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1、内科学教学大纲呼吸系统疾病第一章呼吸衰竭第一节 慢性呼吸衰竭【教学要求】 1 熟悉呼吸衰竭的病因、发病原理和病理生理改变。 2 掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义。 3 掌握呼吸衰竭时的临床表现和处理原则。【教学时数】教学课2学时，床边教学3学时。【教学内容】1概述呼吸衰竭是缺氧和/或二氧化碳潴留所引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。急性呼吸衰竭机体来不及代偿：慢性呼吸衰竭较常见，可为代偿性或失代偿性，本节主要介绍 2病因和分类：一般讲解病因：支气管肺疾患神经肌肉疾患；胸廓疾患；肺血管疾患等。根据病理生理及临床特点可分为两类：缺氧和二氧化碳潴留同时存在以缺氧为主不
2、伴或有轻度二氧化碳潴留。 3发病原理和病理生理：详细讲解 发病原理：（）肺泡通缺不足；（）通气/血流比例失调；（）弥散功能减损。病理生理：（）缺氧对中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、细胞代谢和电解质等的影响；（）二氧化碳潴留对这些生命器官以及酸碱平衡等影响。 4临床表现：重点讲解 （）呼吸困难（）紫绀（）精神、神经症状（）心血管系统、消化系统、泌尿系统等改变。 5诊断：重点强调血气分析对诊断和治疗的意义，（主要是PaO2、PaO2、HCO3和pH）对诊断和指导治疗的意义，呼吸衰竭的血气分析标准，几种典型酸碱平衡紊乱的血气分析改变。 6治疗重点讲解 （）氧疗：指征、方法和有关事项；（）改善通气
3、：祛痰平喘、呼吸兴奋剂、气管插管和气管切开，以及机械通气；（）控制感染：正确使用抗菌素；（）纠正酸碱失衡和电解质紊乱，主要有呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒、碱中毒的处理；（）脱水利尿和强心剂；（）肾上腺皮质激素；（）并发症（精神症状、消化道出血等）的处理；（）支持疗法。7 预防：一般讲解积极防治原发病、避免错误给氧和使用镇静剂、利尿剂等。【实习内容】病种：COPD合并呼衰，重点型呼衰【教学方法】1 讲课。2 临床床边教学：示教典型病例，讨论呼吸衰竭时血生化检查、血气分析和病理生理改变、观察慢性呼吸衰竭病人的临床表现，随访治疗效果。 3 总结呼吸衰竭的临床表现、诊断和治疗。4 PBL讨论。第二节 急
4、性肺损伤和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)【教学要求】熟悉本病的病因及发病机理。 掌握急性肺损伤及ARDS的诊断、鉴别诊断和主要治疗措施。 【授课学时】1学时【教学内容】1概述急性肺损伤及ARDS定义、发病率和死亡率 2病因和发病机理 一般讲解ARDS常见的诱因和低氧血症发病机理。 3病理 强调肺水肿、透明膜形成和肺纤维化。4临床表现：重点讲解呼吸窘迫综合征临床特点及强调早期可无异常体征。 5诊断和鉴别诊断：诊断重点强调基础疾病、呼吸窘迫的特点及线、动脉血气为主要诊断依据，诊断标准，鉴别诊断需与心源性肺水肿作鉴别。 6治疗：强调激素的应用原则，呼气末正压通气（PEEP）的原理及应用方法及重要意义
5、，液体的合理输入及原发病的治疗。 7预防：存在诱发因素时应警惕本病发生，及时发现【教学方法】典型病例示教。 第二章 支气管哮喘【教学要求】1熟悉本病的发病机理，其发病与过敏因素、神经因素及某些诱发因素的关系。2掌握本病的临床表现、肺功能检查、分型、分级和分期、诊断及鉴别、并发症等。3掌握本病的治疗药物和用药指征，采用综合的防治方法阻断引起哮喘发作的各个环节。4掌握重症哮喘的诊断和处理原则。【教学时数】2学时【教学内容】1概述定义，患病率，发作的季节性，发病年龄、性别比较。 2病因和发病机理 （1）病因 遗传因素：哮喘是基因与环境共同决定的多基因遗传病。 诱发因素： 过敏原：常见的过敏原如花粉、
6、屋尘、螨、真菌孢子、鱼、虾、蟹、油漆等。 感染：呼吸系统感染如支原体、病毒等； 气候与理化刺激：冷空气、空气污染、刺激性气体等 药物：某些药物如阿司匹林、心得安 运动： 胃-食道反流精神因素：情绪波动、条件反射等 （2）发病机理 炎症机制：哮喘本质是气道的变应性炎症（）、抗原激发后的哮喘分为速发哮喘反应（）和迟发哮喘反应（），介绍两者在时间、炎症细胞、炎症介质、气道反应上的不同点用图解表示。 神经调节机制引起气道上皮损伤脱落，感觉神经末稍暴露，经轴索反射，释放神经肽，加重。 气道高反应机制 3临床表现重点分析和讲解 （1）哮喘的典型症状和体征 （2）不典型哮喘的临床表现 （3）重症哮喘的临床表
7、现 4实验室检查详细分析 血嗜酸性粒细胞检查； 肺功能检查、血气分析检查； 痰涂片检查； 皮肤敏感试验及特异性过敏原体外试验等。 5诊断和鉴别诊断重点讨论 询间病史：结合体征和缓解方式，临床可确诊、症状不典型者附以肺功能检查，有条件者可作过敏原皮肤敏感试验、血清IgE等检查，除外其它心肺疾病； 哮喘分期：急性发作期、慢性持续期和缓解期 病情严重程度分级：慢性持续性和急性发作性哮喘的分级标准 应与下列疾病鉴别： 心源性哮喘：说明鉴别要点 慢性阻塞性肺疾病 变态反应伴肺浸润。 支气管肺癌 6并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张等。 7防治：重点讲解介绍 （1）治疗目的：控制症状，减少发作，提高生活质量
8、（2）综合方案： 慢性哮喘的分级治疗，常用平喘药物 肾上腺皮质激素 拟肾上腺素类药 茶碱类药物 抗胆碱类药物 抗组织胺药物 其它抗炎药物 哮喘急性发作的治疗 重度哮喘发作的处理：氧疗、补液、静脉应用激素、抗感染、纠正水电解质酸碱紊乱必要时建立人工气道。 （3）环境控制：避免过敏原，去除诱因，减敏疗法 （4）教育和管理： 8预后：一般介绍。坚持缓解期处理，可减轻发作或痊愈。诱发哮喘因素继续存在可使哮喘反复发作加重，有合并症如气胸、严重肺气肿、肺源性心脏病等预后较差。 【实习内容】病种：支气管哮喘，有条件参观（见习）重症哮喘病人。 【教学方法】1 讲课，利用幻灯片、多媒体以加深理解，如支气管哮喘发
9、病原理示意图，各型支气管哮喘鉴别图，止喘药的作用机理图等，用图说明如何阻断哮喘发作的环节。 2 临床教学时示教典型病例，重点讨论临床表现、诊断和鉴别诊断，处理原则等，特别强调重症哮喘的处理措施。 第三章 慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎【教学要求】掌握慢性支气管炎的诊断知识、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念、COPD与慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘的关系。熟悉慢性支气管炎的病因以及机体与外界因素对发病的关系。明确慢性支气管炎是劳动人民的常见多发病，发病率高，如反复发作可出现阻塞性肺气肿和肺心病等严重并发症，危害性大，必须积极防治。【教学时数】 1学时【教学内容】1 概述 慢性支气管炎是指
10、气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性经过为特征。2 病因和发病机理：详细讲解 慢性支气管炎病因和发病原理未完全明了，可能由于机体内外多种因素综合作用而引起，着重说明机体内在因素与外在因素，如吸烟，感染和大气污染等因素与发病的关系。3 病理生理和病理：一般讲解 （1）阐述慢性支气管炎时，小气道功能和通气功能的改变。 （2）指出慢性支气管炎病理变化特征 4 临床表现和并发症：重点讲解 （1）症状：重点阐述“咳”、“痰”、“喘”或“气急”主要症状。 （2）体征：重点指出早期无特异体征，急性发作期体征，长期反复发作可出现肺气肿的体征。 （3）临床分型、
11、分期：指出国内外存在的不同认识，我国的分型、分期标准。（4）并发症指出其常见的并发症和阻塞性肺气肿、肺心病和肺部急性感染等。 5辅助检查：详细讲解分析 （1）线检查:指出可见肺纹理增粗、紊乱,合并肺气肿时可见肺气肿的线征象。（2）肺功能检查：可有轻重度不同的阻塞性通气功能障碍。（3）实验室检查：指出痰细菌学及血液的检查对诊断及疗效考核有帮助。6诊断和鉴别诊断：重点讨论（1）诊断：根据国家制定诊断标准，并注意排除心、肺其他慢性疾病后，才能建立诊断。 （2）鉴别诊断：着重指出慢性支气管炎与支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、支气管肺癌和职业性肺病等鉴别。 7治疗 详细介绍、指出不同病期采取不同的治疗方
12、法 （1）急性发作期的治疗 以控制感染为主，一般常用抗菌药物或视感染病菌对药物的敏感性选用药物。 止咳、祛痰。 解痉、平喘。 雾化疗法。 （2）缓解期治疗：以提高机体抗病能力为主，可进行能增强体质的运动如耐寒锻练、流感疫苗注射、避免诱发因素、预防感冒等。 8预后和预防：一般介绍 （1）指出慢性支气管炎如能及早消除发病因素，如戒烟、防尘等并积极治疗，预后是好的。如发病因素持续存在，迁延不愈或反复发作呼吸道感染使病变不断发展，出现并发症时预后较差。 （2）预防主要采取以下措施： 戒烟 加强体育及耐寒锻练，提高抗病能力，寒冷季节注意暖，防止感冒。 改善环境卫生，加强劳动保护条件。 注意口腔卫生，保护
13、上呼吸道防御功能。 对缓解病期病人，给予预防复发的治疗。 【教学方法】1 利用幻灯、多媒体等教学用具讲授清楚理论内容，课堂讨论。2 典型病例床边示教、课间实习。重点讨论支气管哮喘的发病机制，临床表现，并发症及急性发作的治疗。 第二节 阻塞性肺气肿【教学要求】掌握阻塞性肺气肿的概念 熟悉阻塞性肺气肿的发生和发展规律，特别是由慢性支气管炎发展成为肺气肿的过程及其病理变化特征。 掌握阻塞性肺气肿的诊断知识，特别是肺气肿的体征、肺功能改变的特点以及线的特征性所见。 【教学习数】1学时【教学内容】1概念 慢性阻塞性肺气肿是指由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、充气，伴有气腔壁破裂而产生的一种病理状态。 2病因和发病原理：指出慢性阻塞性肺气肿病因和发病机理未完全阐明，但引起慢支的各种因素如感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入，过敏等，皆可引起阻塞性肺气肿。关于肺气肿的发病机理，应熟悉现已提出的弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说的内容。 3病理生理及病理：一般讲解 简单讲述由慢性支气管炎发展成为肺气肿时的肺功能改变，包括通气障碍、残气增多、肺泡膨大、内压升高、毛细血管受压以及毛细血管床减少等，从而导致通气/血流比例失调，肺动脉压增高，右心负荷
