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1、男科实验室诊断指南前 言随着男科学领域的快速发展和国际交流的广泛、深入，对男科实验室诊断的标准化的共识日益增强，从而促使男科实验室诊断指南的编写。目的在于进一步规范目前男科实验室检测方法，以达到更好的标准；提高精液分析及其他相关分析的质量，使不同实验室的分析结果具有可比性，从而满足研究人员和临床医生的需要，并可减少重复检查给病人带来的沉重经济负担。 男科实验室诊断的分类男科实验室诊断以精液、血液、前列腺液和尿道分泌物分析为主，必要时可以采集分泌物进行培养来诊断。男科实验室诊断包括男性不育症、性功能障碍（主要是勃起功能障碍）、前列腺疾病、性传播疾病等的实验室诊断。男性不育症实验室诊断项目可分为：
2、精液常规分析，包括精液量、PH值、液化时间、精液粘稠度、精子密度、精子活力等的分析，也可包括精子存活率和精子形态学分析，但需临床医生特别注明，因为精子存活率和精子形态学分析均需要特殊的染色方法；精浆生化指标的检测，目前常用的指标为精浆葡糖苷酶、酸性磷酸酶和果糖的检测，有些实验室也开展了精浆锌和肉毒碱水平的检测；精液白细胞和生精细胞的检测；抗精子抗体的检测；精液培养及精子功能的检测，其检测意义尚不明确，开展较少。性功能障碍的实验室诊断主要为生殖激素的测定。前列腺疾病的实验室诊断主要包括前列腺按摩液的检测和前列腺特异性抗原（PSA）的检测。性传播疾病的实验室诊断主要包括淋病双球菌、支原体、衣原体等
3、的检测。遗传性疾病的实验室诊断主要为染色体的核型分析和各种特异性基因的检测。第一节 男性不育症的实验室诊断一、 精液样本的采集精液采集需要注意以下几点：1、受检者采集精液前，实验室工作人员需要给受检者提供清晰的书面或口头指导，需要询问禁欲时间和受检目的，同时提供留样容器，并嘱咐留样时的注意事项。如果受检者不在实验室提供的房间留取精液，还应告诉受检者如何转动精液标本。 2、标本采集时间通常为禁欲2-7天。如果需要进行精浆葡糖苷酶的检测，禁欲时间应为4-7天，因为禁欲2-3天留取精液所测精浆葡糖苷酶水平34.04土11.22U/ml明显低于禁欲4-7天47.25土17.54U/ml留取的精液标本。
4、如果仅仅是为了观察受检者精液中有无精子，禁欲时间没有严格的限制。3、标本的采集最好在实验室提供的房间内单独进行。如果在实验室提供的的房间内留取标本确实有困难，可以允许受检者在家里或宾馆里留取精液标本，但必须向受检者强调以下几点：不可用避孕套留取，因为普通的乳胶避孕套可影响精子的存活；不可用夫妇射精中断法，因为这很容易丢失部分精液或受到阴道分泌物的污染，尤其是初始部分的精液所含精子密度最高；在运送到实验室的过程中，标本应避免过冷或过热，尤其是冬天，标本通常置于内衣口袋里送检；在采集标本后1小时内送到实验室。4、应用手淫法留取精液，射入一洁净、干燥、广口的玻璃或塑料容器中，留取后置于35-37水浴
5、箱中液化。如果需要进行精液培养，受检者应先洗净双手和消毒阴茎，然后将精液射于一无菌容器中。留取精液必须采集完整。5、采样容器中必须标明受检者姓名、采集时间、禁欲时间、以及样本采集是否完整。6、受检者最初的精液检测正常，可不必再次检测。如果首次精液检测结果异常，应再次留取精液标本供分析，2次精液标本采集的间隔时间通常为7-21天。7、实验室技术人员应注意自身安全防护。精液标本应视为生物危险品，其可能含有有害的感染物质，如HIV病毒、肝炎病毒、单纯疱疹病毒等。实验室技术人员必须穿上实验室外罩，常规洗手，在实验室内决不允许饮食、吸烟、化妆、贮存食物等。二、精液常规分析精液常规分析包括精液量、精液外观
6、、液化时间、PH、粘稠度、精子密度、活力与活动率、存活率以及形态学分析等。（一）精液量WHO推荐使用的精液量测定方法有两种，一是用锥形底的刻度量筒法，二是称重法。因称重法与精液密度有关，故推荐以刻度量筒法检测精液量为好。不推荐用目测法来检测精液量。 精液量的正常参考范围为26ml。发现精液量少时，应注意询问收集方式是否正确，或鉴别是否有逆行射精，此时可嘱咐患者留取尿液，显微镜观察尿液中是否有大量精子，必要时尿液可离心后再镜检。 临床意义：精液量少于0.5ml，为无精液症；0.52ml为少精液症；多于6ml为多精液症。无精液症常见于不射精或逆行射精；少精液症在排除人为因素如性生活频度高、精液收集
7、不完整后，常见于附属性腺感染、不完全性逆行射精和精囊的发育不全；多精液症常见于附属性腺功能亢进。（二）外观 正常精液外观呈乳白色、均质、半流体状液体。临床意义：长时间未排精的人射出的精液略带淡黄色，老年男性精液呈暗黄色。精液清亮、透明常见于无精子或少精子症男性；精液呈棕红色或带血，称为血精，常见于精囊性炎、前列腺炎等生殖系统疾病，也可于苗勒管囊肿、结石、肿瘤如前列腺癌、输精管的微小损害等。（三）液化时间 精液标本留取后应充分混匀（但不能剧烈摇动），置于3537水浴箱中待其液化。正常精液标本在60分钟内液化，但通常情况下在15分钟内精液液化即完成。因此，精液液化后即可进行精液常规指标的检测。男科
8、实验室常常会遇到液化不全的精液标本，如果不进行处理，将会影响到检测结果的准确性。对于液化不全精液标本，可以加入1%的10mg/ml的糜蛋白酶，混匀后置37水浴箱中温育30分钟后，精液液化可明显改进，此操作不影响精浆生化指标包括葡糖苷酶、酸性磷酸酶和果糖的检测，但精子运动指标中直线性可显著降低（P0.025），侧摆幅度可显著升高（P0.029），而其他指标如精子密度、活动率、a+b级活动率、直线运动速度、曲线运动速度、鞭打频率、平均路径速度等不受影响。机械混匀或菠萝蛋白酶对促进精液液化可能也起作用。这样的操作应记录在检测报告上。临床意义：精液液化不全在排除人为因素（射出精液的第一部分丢失）后，常
9、见于前列腺疾病，特别是和前列腺炎有关。 （四）PH值 推荐有PH试纸进行检测。将一滴混匀精液在PH试纸上均匀展开，30秒钟内，与标准带进行比较读出其PH值。 正常精液PH值为7.28.0。 临床意义：当附属性腺或者附睾有急性感染性疾病时，精液的PH值可以大于8.0.当输精管阻塞或先天精囊腺缺如时，均可导致精液PH值降低。测定精液PH值应在精液液化后立即测定，因为精液放置时间较长会影响PH值测定结果。（五）粘稠度 一般用一滴管吸入精液，而后让精液依靠重力滴落并观察拉丝长度，如果长度大于2厘米，视为异常。也可以用一玻棒插入精液中，提起玻棒，观察拉丝长度，同样视长度大于2厘米为异常。粘稠度增加，与精
10、液液化不全一样，同样会影响精液分析结果，处理方法同液化不全精液标本。（六）精子密度 精子密度检测结果的准确性主要取决于精子计数池。尽管WHO手册推荐使用改良牛鲍氏血细胞计数板作为精子计数池。并且建议了质量控制方法，但许多其他类型的计数池亦被引入男科学实验室，包括一次性计数池如DROP、Standard Count、Cell Vision 、MicroCell等，它们均为20m深，精液无需稀释即可直接分析，均为通过毛细管作用加样的计数池；反复使用的计数池，包括2X-CEL、Makler、JCD、Burker及血球计数池，前两者池深20m，精液无需稀释即可分析，而后三者精液均需作1：20稀释；以及
11、既可一次性又可反复使用的Cell-VU计数池。这些计数池的精确性和准确性已被广泛地评价和比较。【注】血细胞计数板，又称牛鲍氏板，用于精液分析已有50余年的历史。目前仍然是我国大多数单位用于精液分析的主要工具。国际上血细胞计数板被认为是精子计数的“金标准”。对于血细胞计数板是否为精子计数的“金标准”，不同学者的实验结果反映不一。WHO组织编写的人类精液及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册第4版仍推荐使用血细胞计数板。血细胞计数板的不足之处在于精液需要稀释，而稀释后的精子丧失了运动能力，因此不能用来分析精子的活力和活动率等运动功能指标。而且，粘稠的精液样本稀释后，由于水合分子和水合离子的形成，以及
12、水分子与蛋白质分子的相互作用，稀释后的总体积并不等于稀释前两者体积之和，而是总体积降低，因而精子密谋相对增高。另外，血细胞计数板多次重复使用造成的磨损同样会影响到以后分析结果的准确性，结果亦倾向于增高。因此，目前的研究认为，血细胞计数板明显高估精子密度。Micro计数板在我国男科学实验室也有一定的市场，它主要作为CASA系统的配套产品。Micro计数板的基本原理同Makler计数板，池深10m，盖板的盖玻片有1mm和0.4mm两种，前者适合于在20或25物镜下观察，后者可在普通显微镜40物镜下观察。盖板上可有或无计数网格，也有不刻网格的盖板。未刻有计数网格的盖板多用于CASA系统，可同时分析精
13、子活动率，而有计数网格的盖板，网格刻在盖板中央，为100个0.1mm0.1mm的小方格。计数时，取液化后充分混匀的精液5l滴加在载物平台上，轻轻盖上盖板，随机计数10个小方格内的精子数乘以106/ml，即为精子密度。若精子密度20106/ml，应计数更多的小方格，使计数的精子总数达200条以上。 最近，Cell-VU计数板备受关注，研究显示，不论是标准乳胶珠溶液、精子悬液还是精液标本，Cell-VU计数池的计数结果总是最低，最接近标准乳胶珠溶液浓度的参考值，而血球计数池和Makler计数池的计数结果明显高估。而且，Cell-VU可一次性或反复多次使用，这在计数传染性较强的样本时将显示出独特的优
14、势。 Cell-VU计数池由载玻片和0.5mm厚的盖玻片构成，每个载玻片有两个计数池，可同时配有两个盖玻片。盖玻片中央有激光蚀刻的网格，网格区为1mm1mm，均为分100个0.1mm0.1mm的小方格。计数池的深度为0.02mm。计数时，取液化精液4lh上样，盖上盖玻片，避免气泡产生。按数上不数下、数左不数右的原则计数10个或50个小方格的精子数，以保证每次计数不少于200条精子。结果10106/ml即为测定的精子密度。 为了保证所有男科实验室检测结果的准确性，以及不同实验室的检测结果具有可比性，必须建立一个标准的计数池操作系统用于所有实验室，从而为不同实验室的精液质量控制评价提供基础。基于目
15、前的形容并结合我国国情，推荐手工精子密度分析用Cell-VU计数池为好，CASA分析用Makler计数板。需要注意的是，CASA分析精子密度时，需要人工校正，在保证计算机捕捉的精子数与视野中真实的精子数一致后，再进行分析。 别外，所有显微镜检查未见精子的精液标本都应离心确定沉渣中有无精子。推荐使用300g离心15分钟后，倾去精浆后将沉渣重悬，彻底检查后未发现精子才能作出无精子症的诊断。 临床意义：精子密度正常最低为20106/ml，精子密度20106/ml，为少精症；在（510）106/ml之间为中度少精子症；5106/ml，为重度少精子症；精液中无精子为无精子症。少精子症和无精子症常见于睾丸生精功能低下、输精管道阻塞或部分阻塞、唯支持细胞综合症等。（七）精子活力与活动率 精子活力即精子的运动能力。精子活力的分析有手工和CASA系统分析两种方法。不推荐使用手工方法分析精子活力，而推荐使用CASA系统分析精子活力。因为精子活力的手工分析方法十分不准确。活动精子可能在几秒钟内已从一个视野进入另一个视野。而且，精子活力分析受时间和温度的影响，手工分析时这种影响更大。CASA系统是一种比较客观的分析精子活力的方法，具有较高的精确性。但CASA系统分析精子活力时需进行人工校正，在保证计算机捕捉的精子数与视野中真实的精子数一致后，再进行分析。
