造影剂肾病风险评估及预防

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1、造影剂肾病的风险评估及预防,广 东 省 人 民 医 院 肾内科 史 伟,造影剂诱发的肾病,1954年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。 Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.,使用造影剂的适应证越来越多 + 有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多 = 造影剂肾病医疗卫生资源的负担越来越重,Kalra MK et al. J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6.,造影剂肾病危险因素的趋势,寿命延长，人口老龄化 医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多) 合并症更多 “糖

2、尿病成为流行病” 医疗实践中的CIN比临床试验中多见 ?,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,造影剂肾病的定义,用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因,SCr升高25% 或者 绝对值升高0.5 mg/

3、dL (44.2 mol/L),用造影剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常,Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,造影剂肾病的发生率,几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ) 前瞻性研究发现，无其他危险因素的情况下

4、，发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ) 一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为14.5（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) Mayo Clinic registry研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有3.3%的病人发生了造影剂肾病，其中20人需要行血液透析，22在住院期间死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19)

5、: 22592264 ),造影剂肾病的发生率,Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989,既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%,肾功能不全血肌酐398umol/L时，造影剂肾病的发生率可达90。当血肌酐442umol/L时， 50以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。,造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的 第三位最常见的原因,Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002,用LOCM进行CT检查后的造影剂肾病,CIN: SCr升高幅度44 mol/L 或 25% * 根据每个研究中的病例数,

6、Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842,CT中的造影剂肾病发生率 与肾功能不全的关系,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,高危因素,有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN 慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性肾病(CKD) 充血性心衰 高龄 糖尿病和CKD病史,8mg 7mg 6mg 5mg 4mg 3mg 2mg 1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml,GFR

7、和SCr之间的关系,Scr mg/dl,GFR ml/min,肾功能的测量,Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min),4个变量MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2),186.3 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性) x (1.21, 如果是黑人),C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值,MDRD, 肾病的饮食调整 Coritsidis GN. Available at:http:/www.uhmc.sunysb.edu/internalmed/nephro/webpages/P

8、art_A.htm. Lamb EJ et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017. Manjunath G et al. Available at: http:/ Cr 157mol/L (1.78 mg/dL),S女士: 根据MDRD计算其肾小球滤过率,Age,Creatinine,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal. All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Me

9、d 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney Disease,S女士,eGFR = 29 mL/min/1.73 m2,欧洲CKD各期的估计患病率和肾功能水平,根据欧盟人口460,000,000按美国的百分率计算 http:/en.wikipedia.org/wiki/European_union,高危患者剖析,有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN 慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性肾病(CKD) 充血性心衰 高龄 糖尿病和

10、CKD病史 有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高,CT前的危险性评估,低危患者 无肾功能损害病史 Cr 70岁 糖尿病 前72小时中用过对比剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤,(Gleeson T. AJR Am J Roentgenol. 2004.),调查表中的问题： 你是否有过过敏反应（如海鲜活昆虫叮咬过敏）？ （女性）你是

11、否会怀孕？说明上次月经的日期 你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？ 你是否患过肾病（如果有，请注明）？ 你是否有下列情况： 心衰 高血压 高胆固醇 痛风 肝病 多发性骨髓瘤 据你所知你目前是否正在用下列药物： 抗炎药 免疫抑制剂 抗生素 抗真菌药 另有其他请注明,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,造影剂肾病的后果,CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一 可导致下列任何一种后果或所有后果： 出院延迟 永久性肾脏损害 透析 患者死亡率升高,

12、Dangas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19.,CIN相关的并发症,Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61.,肺水肿 脓毒症 高钾血症 代谢性酸中毒 高磷血症,造影剂肾病住院死亡率,McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.,出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高,从这次调查中我们了解了什么?,CN是有危险因素的患者做CT时的一个顾虑 对危险因素的认识普遍比较好 高危: 肾功能损

13、害、脱水、糖尿病 低危: CHF和对比剂的剂量 对CN后果的认识 患病率升高 死亡率升高 向肾病医生咨询的情况不常见 造影检查前的危险性评估有可改进的地方,对比剂进入肾脏,肾小球滤过,对比剂分子在尿中浓缩， 用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率 降低,刺激肾小球/肾小管 反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部 分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,直接毒性作用 肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比

14、剂肾病的发生机制,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,血液,2000,造影剂的渗透压,HOCM, 高渗造影剂; LOCM, 低渗造影剂; IOCM, 等渗造影剂,0,500,1000,1500,2500,渗透压 (mg I/mL),Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and

15、 Ultrasound. Macmillan; 1990.,高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果,对比剂对人体血细胞的渗透压作用,Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School,造影剂肾病的预防,造影剂肾病的问题有多大?,“虽然为了降低CN发生率已经做了大量的努力，但临床试验中得到的最好结果是发生率2%-5%。很可能临床实践中的发生率要高得多，因为临床实践中没有采取严格的预防措施。”,Richard Solomon, MD, Professor of Medicine and Chief of the Division of Nephrology University Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt.,调查的问题: CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸 造影剂的用量（体积） 造影剂的选择,调查的问题: CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积） 对比剂的选择,盐水静脉补液比无限制口服补液的CN发生率低,Trivedi HS et al. N