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1、骨盆损伤的应用解剖,内 容,一、盆部解剖 二、腹前外侧壁解剖 三、股前区解剖 四、臀区解剖 五、骨盆手术入路,一、盆部解剖,1.骨 2.韧带 3.力学 4.肌肉 5.内脏 6.血管 7.神经,1.骨盆骨结构 骨盆组成及分部 Division and Composition of Pelvis 左右髋骨骶骨、尾骨耻骨联合骶髂关节,肌肉和韧带附着点,髋臼周围韧带,前面,后面,髋骨16岁左右融合,骶髂关节：上半部为韧带关节，无软骨关节面，在骶髂骨之间有许多凸起与凹陷互相嵌插的纤维组织相连，结构坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面、少量消膜及前后关节囊韧节，是真正的关节，结构薄弱。,髋臼局部解剖,骶骨耳
2、状关节面：S1-3 骶髂关节：滑膜关节，只能上下微动,髂骨平面与闭孔 平面之间呈 90 分别与冠状面呈 大约 45 X线有骨盆正位、 两个45斜位,髋臼断面解剖,髋臼唇,髋臼顶：髋臼穹隆部分，是髋臼负重部分,髋臼顶,髋臼手术和非手术治疗的目均在于解剖修复髋臼顶及其下方股骨头的同心圆复位,髋臼四边体,四边形骨面和髂耻隆起较薄，限制着髋臼骨折内固定类型，四边形骨面是组成真性骨盆外侧缘的骨性平面，紧邻髋臼的内侧壁，髂耻隆起是股骨头上方的前柱隆起。髋臼内壁称为方形区，其复位程度可间接判定髋臼关节面复位情况,Judet-Letournel分类基础 髋臼的前柱和后柱,前柱：髂骨耻骨柱 髂脊、髂棘、髋臼前部
3、和耻骨 后柱：髂骨坐骨柱 坐骨、坐骨棘、髋臼后半和坐骨切迹 两柱呈倒“Y”形，以60度相交。倒Y形的两个柱支承髋臼关节面 内侧由厚实的坐骨支在坐骨大切迹上方连结到骶骨,髖臼前柱力线,髖臼前壁,髖臼臼顶,髂前下棘前沿与臼前壁相交点， 向外后延线与髂骨外侧 壁凸点的延长线相交,髂前下棘起始部，向外后与髂骨 外侧壁凸点的延长线相交,后柱力线,坐 骨 大 小 切 迹 嵴 背 部,臼后柱、后壁和方区面的解剖,髖臼后柱、臼后壁与三分法,髖臼后壁的关节面与非关节面 等边三角形的解剖关系,髖 臼方 区 三 角 与 髖 臼 关 系,髖臼后壁唇缘的厚度与常用的螺钉直径,髂骨髖臼后壁解剖重建,髋臼生物力学,外展肌群
4、，尤其是臀中肌，在髋关节的稳定方面发挥重要作用,髋臼后柱强度大于前柱,大粗隆部暴力,仪表盘损伤,髋臼骨折的类型取决于受伤时股骨头的位置、暴力的大小、方向和暴力作用的速度,股骨大粗隆 后半截骨线,2、骨盆稳定性结构 Stability Structures of Pelvis,盆部解剖,前方：支撑结构防塌陷 耻骨联合+前后上下四条韧带，正常的耻骨联合间距为0.10.6cm，平均0.5cm。 后方: 最主要(韧带) a.骶髂关节 骶髂骨间韧带 骶髂前韧带 骶髂后韧带 b.连接韧带 骶结节韧带 骶棘韧带 髂腰韧带 腰骶外侧韧带,A, Major posterior stabilizing struc
5、tures of pelvic ring (posterior and sagittal views). B, Tile compares relationship of posterior pelvic ligamentous and bony structures to suspension bridge, with sacrum suspended between two posterior superior iliac spines. (From Tile M: Acute pelvic fractures. I. Causation and classification, J Am
6、Assoc Orthop Surg 4:143, 1996.),骨间骶髂韧带 骶髂后韧带 对抗横向旋转力量 骶髂前韧带 髂腰韧带 骶棘韧带 对抗横向垂直力量 骶结节韧带,Mears 骨盆三柱结构,Mears DC, Velyvis J. Surgical reconstruction of late pelvic post2trau2 Matic nonunion and malalignment. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85( 1) : 21 - 30.,3.骨盆的生物力学特征,骨盆环：以髋臼为界分为前、后两部分。 骨盆后部：由两个承重主弓构成，骶骨是其汇合
7、点： 骶股弓：由两侧髋臼向上通过髋骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。 骶坐弓：由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。 骨盆前部：由两个联结弓(副弓)构成（两侧耻骨上、下支+耻骨联合）。分别由耻骨上下支连接骶股弓与骶坐弓。副弓的力学作用是稳定和加强主弓，防止主弓向两侧分开，远不如主弓坚强有力，受外力作用时副弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不骨折或不分离，耻骨的上枝较下枝更易骨折。,骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐骨结节。 骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则
8、较薄弱。因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对这类损伤评估和治疗的基础。,骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验阴性；,骨盆的薄弱部位,耻骨联合 髋臼 骶髂关节周围 髂骨翼,盆部解剖,4.盆部肌 Muscles of Pelvis,盆壁肌,肛提肌,尾骨肌,盆底肌,耻骨直肠肌,耻尾肌,髂尾肌,盆膈裂孔,闭孔内肌,梨状肌,盆部解剖,闭孔内肌,梨状肌,闭孔内肌,梨状肌,臀小肌,股方肌,髂肌,腰大肌,闭孔内肌与梨状肌,坐骨小孔,梨状肌下孔,梨状肌上孔,盆部解剖,
9、尿生殖膈,尿生殖膈 Urogenital diaphragm 会阴深横肌尿生殖隔上、下筋膜,盆膈,坐骨结节,闭孔内肌,盆部解剖,盆膈 Pelvic diaphragm,肛提肌、尾骨肌盆膈上、下筋膜,髋肌,前群：有髂腰肌和阔筋膜张肌 髋腰肌 由腰大肌和髋肌组成。腰大肌起自腰椎体侧面和横突 髂肌 呈扇形，位于腰大肌的外侧，起自髂窝 两肌向下相互结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子 阔筋膜张肌 位于大腿上部的前外侧，起自髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束。后者止于胫骨外侧髁,后群(臀肌) 臀大肌: 位于臀部皮下，大而肥厚，形成特有的臀部膨隆，覆盖臀中肌下半部及其他小肌
10、。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向外下，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆 臀中肌: 在臀大肌的深面 臀小肌: 在臀中肌的深面。臀中、小肌都呈扇形，皆起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大转子 梨状肌: 起自盆内骶骨前面骶前孔的外侧，外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子 股方肌: 起自坐骨结节，向外止于转子间嵴 闭孔内肌: 起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆转折向外，止于转子窝 闭孔外肌: 起自闭孔膜外面及其周围骨面，经股骨颈的后方，止于转子窝,髋肌,骨盆和髋部解剖,大骨盆,界线,小骨盆,盆部解剖,盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，前壁为耻骨联合及耻骨支部分，
11、后壁为骶、尾骨与髂肌及腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。 盆腹膜下腔：此腔大体上相当于小盆腔，其上界为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部与输精管壶腹。在女性，盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部。此外，盆腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。 盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间，前为尿生殖器官，后为直肠末端。,消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器,中间：内生殖器,后方：直肠,前方：膀胱及尿道上部,男：输精管、精囊腺、 前列腺,女：卵巢、输卵管、 子宫及
12、阴道,5.盆内器官Organs in the Pelvic Cavity,盆部解剖,膀胱,直肠,精囊,输精管,输精管壶腹,前列腺,输尿管,男性盆腔器官,盆部解剖,尿道,肛管,输卵管,卵巢,膀胱,阴道,尿道,子宫,骶骨,直肠,耻骨联合,肛门,盆部解剖,女性盆腔器官,.盆部腹膜 Pelvic Periotium,盆部解剖,腹膜从骨盆边缘下降， 覆盖骨盆外侧壁、后壁。 与骨盆前壁之间有膀胱相隔； 与骨盆后壁之间有直肠相隔； 与盆底之间为骨盆直肠间隙： 内有盆内脏下部、血管神经等。 膀胱直肠陷凹（男性） 陷凹 膀胱子宫陷凹 直肠子宫陷凹,（女性）,盆壁筋膜,盆脏筋膜,闭孔內肌筋膜 梨状肌筋膜 骶前筋膜
13、 盆膈上筋膜 盆膈下筋膜,筋膜鞘 及韧带,直肠侧韧带 耻骨前列腺韧带 （耻骨膀胱韧带） 子宫主韧带 骶子宫韧带,直肠膀胱隔(男) 尿道阴道隔 直肠阴道隔,盆部解剖,.盆筋膜 Pelvic fascia,筋膜隔,(女),盆筋膜间隙 Spaces of pelvic fascia,盆部解剖,耻骨后隙 retropubic space 耻骨与膀胱之间 耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻 骨后隙出血、尿外渗等，可做耻骨上 切口，在腹膜外进行处理 骨盆直肠间隙 pelvirectal space 盆腹膜与盆膈之间 直肠后隙 retrorectal space 直肠筋膜与骶前筋膜之间 下至盆膈，向上与腹膜后
14、隙相通 血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延 后方与骶骨之间有骶前静脉丛,膀胱上动脉 膀胱下动脉 子宫动脉 直肠下动脉 阴部内动脉,脏支,壁支,臀上A,臀下A,阴部内A,闭孔A,膀胱下A,直肠下A,髂内A,脐A,(1)髂内动脉及分支,盆部解剖,6.盆部的血管 Blood Vessels of Pelvis,闭孔动脉 臀上动脉 臀下动脉,(2)骶正中动脉 (3)直肠上动脉,血管,Only in one case have we found a large vessel,called by anatomists the “corona mortis”-Letournel,corona mortis,To
15、rnetta：Clin orthop 329:97-101,1996. 50侧尸体标本死亡冠出现率(84%)：动脉17例、动脉伴静脉10例、纯静脉25例 部位：距耻骨联合6.2cm（3-9）（21.4-41mm Lokman 2002） 血管直径 ：2-4mm,华中科技大学尸体解剖发生率为80% (16/20), 其中A-A25%,V-V45%,动脉和静脉连结30%。血管直径2.0mm4.2mm。改良Stoppa入路容易发生损伤的血管位于耻骨联合的外方45-95mm,平均65mm。,Darmanis（2007）死亡冠出现率83%（29/40），静脉吻合高于动脉吻合，60%超过3MM,异常闭孔静
16、脉,髂外静脉,闭孔静脉,膀胱静脉丛,髂内静脉,耻骨联合,骶骨,盆部解剖,(4)髂内静脉及其属支,异常闭孔动脉,臀上静脉,臀下静脉,阴部内静脉,膀胱,(5)骶前静脉丛 (6)骶正中静脉,血管和神经,髋臼血供,髋臼局部解剖,血管神经,下腹下丛,闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支,骶交感干 骶副交感神经,(2)内脏神经,盆内脏,盆壁、臀部、会阴和下肢,骶丛,下腹下丛 （盆丛）,骶交感干,上腹下丛,盆部解剖,盆部解剖,7.盆部的神经 Nerves of Pelvis (1)腰、骶神经,盆内脏神经,神经系统,盆部解剖,盆部解剖,盆部的神经 Nerves of Pelvis,盆部的神经,腰丛,骶丛,腰骶干,闭孔神经,交感
