安徽省农村原民办教师身份和教龄认定组 卷 封 面县 (市、区):__________________________________乡镇（街道）： 姓 名：_____________________________生年月出日：____________________________现 住 址：_______________________________类 别：□本地 □跨省、市、县 安徽省农村原民办教师身份及教龄认定卷宗目录序号名 称 份数起始页备注1 安徽省农村原民办教师教龄补助申请表2 身份证、户口本复印件3 申请人承诺书4 乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表5 未曾被企事业单位录用证明6 无刑事犯罪情况证明7 无违反国家政策、规定被开除或辞退证明8 证人承诺书9 证人证词10 调查笔录11 县、乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定核实表安徽省农村原民办教师教龄补助申请表_______市_______县（市区）_______乡镇（街道）姓名 性别 出 生年月日户口所在地户籍类型身份证号联系原任教学校近期二寸照片现住址离岗后是否被企事业单位录用是否违反国家政策、规定被开除或辞退参加何种养老保险任 教 经 历证明人及相关信息任教开始时间（年月）任教截止时间（年月）任教工作学校年级学科任教年限身份类别时任校长姓名 性别 住址 联系本人签字（或按手印）： 年 月 日 正 面 反 面（粘贴处）填表说明1.任教经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写 3 个以上证明人，证明人指时任领导、教职工、学生或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外） ，证明人信息必须详实、准确。
2. 任教经历只填任原民办教师身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格1.序号：2身份证复印件（粘贴处）户口本复印件（粘贴处）注：复印件应显示户籍类型及本人信息序号：3申请人承诺书姓 名 性别 出生年月日身份证号联系原任教学 校申请人承诺本人所提交的农村原民办教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任申请人签名（或按手印）： 年 月 日说明1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定2、必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印） 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行处理4、此承诺书随申报材料一同上报序号：4乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表乡镇（街道）认定工作小组（盖章）： 姓名 性别 出生年月日身份证号 联系类 别 内 容 备注1.2.县档案局或其他 部门证明材料3.1.2.县教育局证明材料3.1.2.3..4..原任教学校、乡镇（街道） 、村（居委会）证明 材料5..1.2.3.4.本人提供并经乡镇（街道）认定工作领导小组核实的证明材料5.证人证词及调查 笔录 1.2.3.4.5.序号：5未被企事业单位录用证明兹有我村（居委会） 同志，男（女），户口， 年 月 日出生，身份证号码：________________________ 未曾被企事业单位正式录用。
特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道） 村（居委会） （加盖公章）年 月 日村（居）委会主任现住址：村（居）委会主任身份证号码：村（居）委会主任联系：注：此证明为现居住地开序号：6没有刑事犯罪记录证明兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女）， 年 月 日出生，身份证号:____________________，在任民办教师期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道） 村（居委会） （加盖公章）经办民警（签字）：派出所（加盖公章） 年 月 日经办民警现住址：经办民警身份证号码： 经办民警联系：注：此证明为现户籍所在地开序号：7没有违反国家政策、规定被开除或辞退证明兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女）， 年 月 日出生，身份证号：_________________________在任民办教师期间没有违反国家政策、规定问题。
特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道） 村（居委会） （加盖公章）乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：__________乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章）年 月 日经办人现住址：经办人身份证号码：经办人联系：注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开序号：8证人承诺书姓 名 性别 出生年月日家庭住址 联系现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的农村原民办教师身份及教龄认定做证 同志原民师身份属实，教龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任申请人签名（或按手印）： 年 月 日说明1、凡参加做证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定2、必须由证人亲自签名或按手印，不得代签3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任4、此承诺书随申报材料一同上报证明人身份证复印件粘贴处：序号：9证 人 证 词证人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系 现 住 址证明内容我与被证明人 系 关系。
我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 （学校）任教 年级 班 课程另有 、 可以证明情况属实，特此证明证明人（签名或按手印） 年 月 日 说 明：1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他学校领导、同事、学生、乡镇干部等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定核实表___________乡 镇 （ 街 道 ）姓名 性别 出生年月 家庭住址 联系身份证号 是否农村户 是□ 否□任 教 时 间 任 教 学 校 证 明 人年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日任教详细经历教龄（年） 月补助金额 教龄补助发放时间乡镇（街道）公示结果 本人签字（或按手印）： 年 月 日乡镇（街道）认定小组初审意见盖章：年 月 日县（市、区）公示结果县（市、区）认定工作领导小组意见盖章：年 月 日备注：请在□内打“√”。