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1、DSM-5:强迫及相关障碍 诊断标准更新的机遇与挑战,主要内容,强迫谱系障碍分类价值 强迫障碍的分类地位 强迫及相关障碍的分类 强迫及相关障碍的诊断标准,强迫障碍(OCD)： 焦虑问题,强迫观念：带来焦虑； 强迫行为：可缓解焦虑； OCD共病其他焦虑障碍：如单纯恐惧22%，社交恐惧18%，惊恐障碍12%； OCD属于焦虑障碍。,Marks I: Fears, Phobias and Rituals: Panic, Anxiety, and Their Disorders. New York, Oxford University Press, 1987 Robert E, et al. Aame
2、rican psychiatric publishing textbook of psychiatry. American Psychiatric Publishing, Inc. ,2008,这些发现，反映OCD和其他焦虑障碍具有共同的病因学基础。,强迫障碍的临床现象学研究,与其它焦虑障碍比较，强迫障碍主要有： OCD起病早 OCD男性起病更早 OCD慢性病程 OCD共病OCRD高，其它焦虑障碍如惊恐障碍低 治疗反应不同，抗焦虑药物包括BDZ对OCD缺乏疗效,Hollander E,et al. Obsessive-compulsive spectrum disorders : refini
3、ng the research agenda for DSM-V. American Psychiatric Association, 2011,对强迫障碍及其相关障碍的现象学研究，支持修订强迫障碍的概念，从焦虑障碍中独立出来。,OCRD：Obsessive-compulsive related disorders: 抽动障碍、BDD、拔毛发癖、抠（揭）皮，等,强迫及相关障碍神经生物学研究,越来越多证据表明，皮质纹状体环路异常即皮质纹状体介导控制（corticostriatally mediated control）和犒赏系统（reward systems）在OCD的病理生理机制起重要作用，发
4、病机制解释从学习理论转移（关注基地神经节调节异常）； 5-HT假说难以全面解释OCD的病因学，分子影像学和遗传学证据，DA功能障碍是OCD候选病因因素； OCSDs（obsessive-compulsive spectrum disorders）是原型障碍，关键特征行为（认知和运动）抑制不能。,Hollander E,et al. Obsessive-compulsive spectrum disorders : refining the research agenda for DSM-V. American Psychiatric Association, 2011,与其他焦虑障碍比较，OC
5、D神经生物学和病因学具有独特性,DSM-5和ICD-11草案：强迫障碍分类,Neurodevelopmental disorders Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders Bipolar and related disorders Depressive disorders Anxiety disorders Obsessive-compulsive and related disorders Trauma- and stressor-related disorders Dissociative disorders Somati
6、c symptom and related disorders Feeding and eating disorders Elimination disorders Sleep-wake disorders ,精神障碍诊断与分类：DSM-IV和ICD-10,APA,1994,WHO,1992,ICD-10：强迫障碍的分类,World Health Organization， 1992,American Psychiatric Association, 1994,DSM-IV ：强迫障碍的分类,DSM,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫
7、及相关障碍,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫及相关障碍分类的意义,强迫及相关障碍新类别体系的确立，是对这些彼此相关的诊断实体的反映； 强迫及相关障碍与其它焦虑障碍有区别，也是从临床实用的角度做出的一种调整，更好改善临床诊断效度和应用； 新增分类和诊断标准有助于临床医师更好识别、研究和治疗这些障碍。,12,DSM-5强迫及相关障碍诊断类别的变化,躯体变形障碍：来自DSM-IV的躯体形式障碍； 囤积/贮藏障碍：OCS分类，新增诊断； 拔毛发障碍：原拔毛发癖（Trichotillomania ）现称拔毛发障碍（ Hair-Pulling
8、Disorder ），来自DSM-IV的冲动控制障碍； 抠（揭）皮障碍：来自DSM-IV的冲动控制障碍。,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5强迫及相关障碍的“标注”问题,增加了“自知力”的标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知力良好或一般、自知力差、自知力缺乏/妄想性观念。 类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和囤积（贮藏）障碍。这些标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列自知力的范围，包括自知力缺乏甚至是妄想性信念，以改善相关鉴别诊断。 这一变化也强调自知力缺乏/妄想性信念更符合强迫及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精
9、神病性障碍。 “抽动相关”的标注针对那些当前或过去有过“抽动”历史的患者，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。,DSM-IV：强迫障碍诊断标准,APA, 1994,OCD诊断标准：DSM-5,APA, 2013,结构：强迫观念的定义由4条，简化为2条。 描述用词：3 处用词表达有变化。,DSM-5：强迫障碍标准A的变化,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5和DSM-IV：强迫观念描述用词比较,用“urge”强烈欲望、迫切要求替代“impulse”冲动 用“unwanted”多余的、不
10、必要的替代“inappropriate”不适合的、不适当的 (注：不同的文化“inappropriate”理解不一致) 用“in most individuals cause marked anxiety or distress ”多数患者会引起显著焦虑或痛苦替代“cause marked anxiety or distress”造成显著的焦虑或痛苦,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍标准A的结构和内容：简化、修订,强迫观念定义保留两个条目： DSM-5 （1）：体验到反复而持久的思想，强烈欲望，或意象，有时是侵入性和不必要的，多
11、数个体引起显著焦虑或痛苦。DSM-IV （1）； DSM-5 （2）：患者试图忽视或压抑这些思想，强烈欲望，或意象，或通过某些其他想法或行动来抵消（neutralize）它们 (即，通过执行强迫行为) DSM-IV （3）。 强迫观念定义删除两个条目： 这些思想，冲动，或意象不只是对现实生活问题的过分忧虑。 DSM-IV （2）； 患者认识到这些思想，冲动，或意象是自己头脑的产物（不是象思维插入那样被外界强加的）。 DSM-IV （4）,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍：自知力的问题,自知力不再是诊断标准的内容： DSM-IV标
12、准B：在病程中的某些时间，患者认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的（excessive ）和不合情理的（unreasonable）。注：不适用于儿童 DSM-IV标准B：是有关“自知力良好”的描述， DSM-5修订将DSM-IV标准B删除，将有关自知力内容整合。,DSM-IV,American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍：自知力的问题,DSM-5通过标注表达自知力状况： DSM-IV标准：如果目前发作多数时间里，患者没有认识到强迫观念和强迫行为是过分或不合理的，标
13、注：自知力不良； DSM-IV标准B和标注用于描述“自知力”的词汇，过分的（excessive ）和不合情理的（unreasonable）两词缺乏可操作性定义，可带来有不同理解； 将DSM-IV标准B的内容与标注均表达不同自知力的情况，需要整合，增加可操作性。,DSM-IV,American Psychiatric Association, 1994 ；2013,自知力：为特征标注，细分，可操作性强，有利于判定患者的自知力。 包括：自知力良好，自知力不良，自知力缺乏/妄想信念 类似的自知力标注也适用于躯体变形障碍和贮藏障碍 妄想性强迫观念纳入“自知力缺乏”标注后，不再归于精神病性障碍 抽动相关
14、：标注 抽动相关标注具有重要临床意义 无论从诊断效度，还是临床应用考虑，许多证据表明需要标注区分,DSM-5：强迫障碍诊断标准：标注问题,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍诊断标准,A. 具有强迫观念，强迫行为，或两者： 强迫行为定义为（1）和（2）： （1）反复体验到而持久的思想，强烈欲望，或意象，有时是侵入性和不必要的，多数个体引起显著焦虑或痛苦。 （2）患者试图忽视或压抑这些思想，冲动，或意象，或通过某些其他想法或行动来中和（neutralize）它们 (即，通过执行强迫行为)。 强迫行为定义为（1）和（2）： （1）重复行
15、为（如洗手，排序，检查）或心理活动（如祈祷，计数，反复默念字句），是患者感觉被强迫观念驱使的执行反应，或必须遵照规则严格执行。 （2）行为或心理活动的目的在于防止或减轻焦虑或痛苦，防止某些可怕的事件或情境发生；然而，这些行为或心理活动和他们愿意中和或防止的事情缺乏实际联系，或明显过分。 注：年轻的孩子可能无法清晰表达这些行为或心理活动的目的。,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍诊断标准,B.强迫观念或强迫行为耗费大量时间(如每天超过1个小时)，或引起有临床意义的痛苦或社会，职业，或其他重要领域的功能损害。 C.强迫症状并非由于物质
16、（如滥用药物，治疗药物）或其他医学障碍生理效应所致。 D.此障碍难以用其他精神障碍的症状解释。,American Psychiatric Association, 2013,标注（1）： 自知力好：患者明确意识到强迫障碍的信念肯定或可能不是真的，或也许不是真的 自知力差：患者认为强迫障碍的信念可能是真的 自知力缺乏妄想性信念：患者坚信强迫障碍的信念是真的 标注（2）： 抽动相关：患者现在有抽动障碍，或抽动障碍病史,DSM-5：强迫障碍诊断标准,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：躯体变形障碍诊断标准的变化,增加了一条诊断标准，“在病程中，患者对外貌的关注会出现重复行为或心理活动”。这一变化体现了对该症状流行学和重要性的临床证据。 “肌肉变形”的标注被单独列出，以区分其它形式的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的实效性和临床实用性。 对躯体变形障碍的“妄想性的”标注中“妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形障碍，妄想型”等在DSM-5不再使用，代
