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1、心肌梗死合并束支传导阻滞,李恒,心肌梗死,发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。,超急性期,（1）ST段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。 （2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。 （3）其他改变： 如VAT（心室激动时间）延长，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时几天，可见动态改变，ST段抬
2、高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。 （2）出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。,急性期,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d，G 14d， H 30d。,束支传导阻滞,一、右束支传导阻滞,右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。 心电图表示如下： QRS波群时限0.12s； QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR
3、型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形； V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。,完全性右束支传导阻滞,二、左束支传导阻滞,左束支传导阻滞（LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。 心电图表现： QRS时限0.12s； I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势； ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,三、左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价
4、值 、avL导联呈qR型，且RavLR SIIISII QRS时间一般不明显增宽 ST-T一般正常,心肌梗死合并束支传导阻滞,心肌梗死,束支传导阻滞,？,男性,72岁,突发胸痛伴晕厥急诊。,病例1,基本特点： 窦性心率：128次分； 平均心室率：54次分； PR间期：348ms； QRS波时间150ms； QTQTc间期：452428ms； QRS电轴68,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII,T波直立高耸，与抬高的ST段融合成单向曲线，未见异常Q波 I和aVL导联ST段压低，aVL压低I导联 P波在II导联中直立，在aVR导联中倒置，PP间期相等，二个或三个P波后有一个QR
5、S波,具体特点,V4V6导联ST段抬高，T波直立未见异常Q波 QRS波增宽，V1导联QRS波呈rSR型，V5导联S波粗钝,V7V9导联ST段抬高，T波直立高耸。 V8导联R波振幅明显降低 V9导联QRS波呈QS型 PP间期相等，两个P波后有一个QRS波,心电图诊断： 急性下壁后壁心肌梗死（急性期） 高度房室传导阻滞 完全右束支传导阻滞 窦性心动过速 解析： 本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此考虑已经进入急性心肌梗死急性期。 STIIISTII、aVL导联ST段压低I导联，提示可能右冠梗死。,诊断及解析,
6、本患者激动多以2:1的比例下传心室，而II度房室传导阻滞呈2:1传导是一种特殊形式，不能区分是II度I型还是II度II型。 观察下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别有一定帮助。本心电图中下传心室的QRS波呈完全右束支传导阻滞，高度提示患者是II度II型房室传导阻滞。 第1份心电图中发现有3:1的下传比例，按照诊断标准，应为高度房室传导阻滞,病例2,男性,82岁,胸痛伴心悸和气急急诊。急诊心电图检查：,基本特点： 心室率：97次分 PR间期：无 QRS波时间：155ms QTQTc间期：390/493ms QRS波电轴：66,P波消失，代之以大小不等，节律不规则的f波，RR间期绝对不规则
7、II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII,具体特点,aVL、V1V6导联ST段抬高，除V1导联外，余导联T波高耸直立 QRS波增宽，V1V5导联QRS波呈qR型， V6导联QRS波呈RS型，S波粗钝。,心电图诊断： 心房颤动 急性广泛前壁心肌梗死（急性期） 完全右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞,解析： 本心电图的难点在于由数值传导阻滞合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改变不会因右束支阻滞而受到影响。 右束支组织的典型图形是V1导联QRS波呈rSR型，伴继发性ST段压低和T波倒置。 若急性心梗累及V1导联，起始r波将丧失，QRS波呈qR型，原有继发性ST段压低将变成ST段抬
8、高。,本心电图的另一特点是QRS波电轴左偏，II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII，提示合并左前分支传导阻滞 为进一步明确诊断，2小时后复查心电图：抬高的ST段回落，Q波加深,病例3,女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图,基本特点： 心率：101次分 PR间期：191ms QRS波时间：122ms QT/QTc间期：370ms480ms QRS波电轴：34,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型 I和aVL导联ST段压低，aVL导联ST段压低I导联,V3V6导联ST段抬高，T波直立高耸，未见异常Q波 QRS波增宽，V1导联Q
9、RS波呈单向粗钝R型,诊断,心电图诊断1： 急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期） 完全性右束支传导阻滞 窦性心动过速 QT间期延长,入院经治疗后,基本特点： 心率：77次分 PR间期：193ms QRS波时间：121ms QT/QTc间期：423/479ms QRS波电轴：68,II、III、aVF导联T波低平或浅倒置，QRS波呈rSr型,V2V6导联ST段略抬高，T波深倒置或倒置 V1导联QRS波呈rSR波，V2导联QRS起始波可见q波，R波由深的负向波和粗顿低幅正向波组成。 V3V5导联QRS波起始可见q波,诊断,心电图诊断2： 急性前壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支传导阻滞 左前分支传
10、导阻滞 QT间期延长,解析,第一个难点： 右束支传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。 右束支阻滞所伴有的继发性ST段压低、T波倒置应在V1、V2导联，通常不累及V4V6导联。 因此右束支阻滞并不掩盖V4V6导联的ST段抬高，但能部分掩盖本来V1、V2导联的ST段抬高和T波直立高耸,第二个难点： 左前分支阻滞合并下壁心肌梗死 表现 掩盖小范围的下壁心肌梗死： 下壁梗死范围小，尚未波及后乳头肌（左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生r波），使本应出现在II、III、aVF的QR型或QS型不出现，变为rS型，呈单纯的左前分支传导阻滞 下壁心肌梗死完全掩盖左前分支阻滞： 心肌梗死波及
11、后乳头肌，小r波无法产生而变为QS型，呈典型的急性下壁心肌梗死图形，左前分支阻滞被掩盖,图1： 电轴左偏未达到左前分支阻滞的诊断标准，II、III、aVF导联ST段抬高，因此考虑超急性期下壁心肌梗死 图2: QRS波形态与图1相同，但ST段无抬高，QRS波电轴左偏达到诊断标准，诊断左前分支阻滞,男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图,病例4,基本特点： 心室率：78次分 PR间期：150ms QRS波时间：70ms QTQTc间期：360/410ms QRS波电轴：11,未见明显异常,突发胸痛后第一次心电图,基本特点： 心室率：87次分 PR间期：150ms QRS波时间：150m
12、s QTQTc间期：430/520ms QRS波电轴：45,V1V5导联ST段抬高，V1、V2导联T波倒置，V4V6导联T波直立高耸 QRS波增宽，V1V3导联QRS波呈qR型，V4导联R波顿挫有切迹,突发胸痛后第二次心电图,基本特点： 心室率：83次分 PR间期：170ms QRS波时间：80ms QTQTc间期：370/430ms QRS波电轴：36,V1V5导联ST段抬高，T波直立高耸 V1导联QRS波呈QS型，V2、V3导联QRS波呈QR型，V4、V5导联R波顿挫有切迹，V5和V6导联R波振幅较前显著降低,图1:正常心电图 图2: 急性前间壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支阻滞 QT间
13、期延长 图3:急性前间壁心肌梗死（急性期）,诊断,解析,胸痛后第一次心电图V1V4导联呈典型前间壁心肌梗死合并右束支阻滞的图形：ST段抬高，QRS波增宽，呈QR型 患者入院时心电图正常，本次急性心肌梗死时出现右束支阻滞，强烈提示左前降支近端病变，预后不良 图2和图3区别是图2有右束支阻滞，图3右束支阻滞消失，成一过性，但仍提示预后不良，患者在图3记录后不久发生猝死。,男性，67岁，胸痛气急心悸一天急诊。,病例5,基本特点： 心室率：112次分 PR间期：120ms QRS波时间：156ms QTQTc间期：366/502ms QRS波电轴：55,II、III、aVF导联ST段抬高，QRS波呈Q
14、r型，III导联Q波深达0.7mV,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rsR型，V5导联S波粗钝,急性下壁心肌梗死（急性期） 窦性心动过速 完全性右束支阻滞 提示左前分支阻滞 QT间期延长,诊断,解析,本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滞，并不影响下壁心肌梗死的诊断,II、III导联有特别深的Q波，在右束支阻滞合并下壁心肌梗死的情况下，很可能提示同时合并左前分支阻滞（下壁心梗掩盖左前分支阻滞）,男性，71岁，胸痛加重2小时急诊。,病例6,基本特点： 心室率：99次分 PR间期：190ms QRS波时间：150ms QTQTc间期：396/508ms QRS波电轴：3,QRS波增宽，V1导联QR
15、S波呈rS型，V5导联QRS波呈单向粗钝R波型。 V1V3导联ST段抬高，其中V3导联ST段抬高0.5mV，T波直立。V4和V5导联ST段抬高0.1mV。V4导联R波振幅明显降低。 可见提早的宽大畸形的QRST波群，其前无相关P波，QRS波畸形，代偿间歇完全。,急性前壁心肌梗死（超急性期） 完全性左束支传导阻滞 室性早搏 QT间期延长,心电图诊断,左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准 协调的ST段改变： 以R波为主导的导联ST段抬高0.1mV 以S波为主导的导联（即V1V3）ST段压低0.1mV 不协调的ST段改变： 以S波为主导的导联ST段抬高0.5mV 本心电图： V3导联以S波为主，ST段抬
16、高0.5mV V4V6以R波为主，ST段抬高0.1mV,左束支阻滞可引起继发性ST段及T波改变，从而影响急性心肌梗死的诊断。 左束支阻滞QRS波改变： V1导联QRS波呈rS或QS型 V5导联QRS波呈单向粗钝R波型 继发性STT改变： R波为主的导联中，ST段压低，T波倒置 S波为主的导联中，ST段抬高，T波直立,女性，72岁，因胸痛气急而急诊就诊。急诊心电图检查,病例7,6时47分,基本特点： 心室率：81次分 PR间期：无 QRS波时间：176ms QTQTc间期：416/482ms QRS波电轴：25,P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则 II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波直立,QRS波增宽，V1导联QRS波QS型，V6导联QRS波
