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1、临床麻醉工作规范,择期手术麻醉前的访视,择期手术病人麻醉前必需要进行术前访视。这是整个麻醉过程不可缺少的一个程序。也是保证麻醉成功的一个重要条件。术前访视通常在术前一日进行，包括以下几个方面的内容： 1，一般情况 2，病史及查体 3，对麻醉风险的评估 4，对临床准备的必要补充措施 5，与病人及家属沟通,Company Logo,择期手术麻醉前的访视-一般情况,1，了解病人的一般状况包括发育、营养状况及精神状况。 2，了解病人职业、家庭、经济、社会等情况。 3，了解常规术前准备完成情况。,择期手术麻醉前的访视-病史及查体,1，了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史。 2，有无并
2、存疾病及其程度与治疗情况。 3，进行常规的体格检查，特别是重要器官的功能情况。根 据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉 应检查脊柱情况，全身麻醉应检查有无义齿或牙齿松动、张口程度、头颈活动等，判断气管内插管的难易程度。 4，详细查阅各项化验室检查及其它辅助检查结果。,择期手术麻醉前的访视-麻醉风险评估,麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂 可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂但病人的病情 和并存症却为麻醉带来许多困难，为了提高麻醉的安全性， 应根据访视病人和检查结果对病人的病情和其对麻醉及手术 的耐受能力做出全面评估。美国麻醉医师协会（ASA）将病 情分为5级。,择
3、期手术麻醉前的访视-麻醉风险评估,ASA病情分级和围手术期病死率,择期手术麻醉前的访视-麻醉风险评估,ASA病情分级和围手术期病死率 -级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力降低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。 级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。 级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。,择期手术麻醉前的访视-术前准备的补充,1，根据以上访视了解，麻醉医生针对病人具体情况，可以 要求临床医生做必要的相关检查及其它准备措施，以完善 术前准备。 2，
4、对于危重或疑难病例，麻醉医生可请求进行术前讨论或 请相关科室人员进行会诊。,择期手术麻醉前的访视-与病人沟通,术前与病人及家属的沟通很重要，以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法，术中可能发生的不适感及应该配合情况向病人进行恰当解释，耐心听取解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。对可能发生的麻醉并发症及意外、药物的不良反应等，要向病人及家属说明，由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。,术前准备-常规检查项目,1、血、尿、便常规 2、血型、 凝血参数 3、血生化检查包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HbsAg及抗HIV、梅毒抗原等。 4、心电
5、图、胸部X线片疑有呼吸道梗阻者应摄颈部侧位X线片。 5、年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。 6、有心血管疾病患者，应进行必脏彩超检查。,术前准备-纠正改善病理生理状态,麻醉术前访视中，如发现身体状况不佳，应建议临床医 生进行调整或纠正。 1、改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L、血浆清蛋 白高30g/L（血小板高8 x108/L）。 2、纠正脱水、电解质紊乱和耐碱平衡失调。 3、有并存疾病者应请相关专业医师和麻醉科医师会诊 ，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。 4、合并心脏病者，应重视心脏功能的改善，凡有心力 衰竭史、心房 纤颤或心脏明显扩大者，应用洋地黄类药物治 疗，术前
6、以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。,术前准备-纠正改善病理生理状态,5、长期服用B受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。 6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于180mmHg，舒张压低于80mmHg 较为完全，在选择抗高血压时应避免用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间内发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。,术前准备-纠正改善病理生理状态,7、合并呼吸系统疾病者，术前停止吸烟至少2周，并进行呼 吸功能训练，行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3.5d以控制急慢
7、性肺部感染。 8、合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖高于8.3mmol/L， 尿糖低于（+）尿酮体阳性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体纠正酸中毒后手术，如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。,术前准备-胃肠道准备,1、应常规排空胃，以免发生反流。呕吐或误吸及由此导致 的窒息和吸入性肺炎。 2、成人术前应禁食6h，禁欲4h。 3、小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4h、禁水2h；6个月到三岁的小儿术前应禁（奶）6h、禁水3h；大于3岁的小儿术前应禁（奶）8h、禁水3h。,麻醉设备、用具及药品的准备,1、麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备，
8、麻醉用具及药品。 2、无论实施何种麻醉都必须准备麻醉机和急救药品。 3、麻醉期间必须监测病人的生命体征，麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应有一次检查和核对。,麻醉前常规工作准备,1、核对手术病人的姓名、住院号、床号，术前诊断和手术 名称。检查麻醉前用药是否使用、是否按要求禁食，核对血型及备血情况。 2、麻醉时检查义齿是否已取，活动牙齿应通知病人及时处 理。 3、检查麻醉机、检测仪、麻醉用具、氧气、笑气和吸引器 等，核对所准备的药品剂量，并在注射器上标识清楚。 4、测血压、心率、呼吸频率、监测心电图和脉搏、血氧饱 和度（SPO2）并作为基础值记录在麻醉单上。,麻醉前用药,1，麻醉前用药
9、应由麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护 士执行，急诊或特殊病人可由手术室护士执行。 2，根据麻醉手法和病情选择药物种类，用量、给药途径和 时间：一般在麻醉前30-60min肌肉注射，急诊或特殊人可于手术前15-30分钟静脉注射。,麻醉前用药,常用麻醉前用药,麻醉选择的基本原则,麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项 目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师 来进行，麻醉科医师有决定权。为了保证手术治疗 的顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。,麻醉选择的基本原则,1、根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状 态、原始病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。 2、根据
10、手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与 手术中复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风 险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存 病却为麻醉带来许多困难。,麻醉选择的基本原则,3、根据手术部位选择麻醉 （1）如颈部或胸壁手术可选局部浸润麻醉，局部浸润麻醉 加强化，神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。 （2）胸内手术一般都在气管内全麻下进行。 （3）全麻切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、 脓胸及一侧肺有出血者在胸腔镜下手术，应选择双腔 气管内插管全麻，为了便于胸内手术的操作，食管手 术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。 （4）腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞（腰
11、麻）、硬 膜外麻醉、硬腰联合麻醉、全麻或硬膜外阻滞加全麻。,麻醉选择的基本原则,4、根据技术条件选择麻醉方法，在自己能够顺利的 情况下，选择安全性最大操作最熟练，最有把握 的麻醉方法。 5、各种麻醉方法都有一定的失败率，因此应允许 在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。,麻 醉 后 随 访,1、在术后24小时内应对麻醉后病人进行随访，并将 随访结果记入病历内麻醉记录单上。 2、主要了解麻醉后恢复情况及有无与麻醉相关的并 发症。 3、有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨 论和处理。,各种麻醉方法和技术操作规范,麻醉前使病人进入人类似睡眠状态，利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。
12、,基础麻醉,需要手术而有难以合作的儿童 精神非常紧张，不能自控的病人 因各种原因而失去自控能力者,适应症,基础麻醉,常用药物,氯胺酮 3-5mg/kg 肌注、 硫喷妥钠 2%-2.5% 10-20mg/kg 肌注 多用于儿童,咪达唑仑 0.07-0.15mg/kg 肌注 多用于成人,利用药物阻滞神经传导的功能，使麻醉作用局限于 躯体某一部份称局部麻醉。局部麻醉常分为： 1，局部表面麻醉 2，局部浸润麻醉,局部麻醉,适应症,表面麻醉 适用于各器官表 面粘膜组织手术,浸润麻醉 适用于体表手术 和介入性检查,浸润麻醉 0.5%-1.0%普鲁卡因 0.5%利多卡因,麻醉用药,表面麻醉 2%-4%利多卡
13、因 1%-2%丁卡因,不同的麻醉方式和麻醉部位，选用不同的药物和浓度。,局部麻醉,将麻物醉药注射于神经干、神经丛、神经节的周围， 阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用称 神经阻滞麻醉。临床上常用的神经阻滞麻醉方式有： 1，颈神经丛阻滞麻醉 2，臂神经丛阻滞麻醉 3，蛛网膜下腔阻滞麻醉 4，硬膜外阻滞麻醉 5，腰硬联合麻醉,神经阻滞麻醉,一，适应症：颈部手术麻醉、颈部神经性疼痛治疗。 二，禁忌症：呼吸的梗阻不能合作者。 三，并发症： 1，颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。 2，喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险 3，局麻药物毒性反应。 4，误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞。 5
14、，局部出血和血肿形成。,颈神经丛阻滞麻醉,一，臂丛神经阻滞麻醉常分以下几种方式： 1，肌间沟阻滞法 2，锁骨上阻滞法 3，腋路组织法 二，适应症：肩部手术、上肢手术、但对前臂及尺侧阻滞效 果稍差 三，禁忌症：麻醉局部皮肤炎症感染、局部血肿。 四，并发症：1，气胸； 2，穿刺局部血肿。,臂丛神经阻滞,将麻醉药物注入蛛网膜下隙，作用于背神经根而使相应部位产生麻 醉作用的方法，称蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。 一，适应症：下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴手术。 二，禁忌症： 1，中枢神经系统疾病，如脊髓病变、脑膜炎等。 2，感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。 3，脊柱疾病，如脊柱严重畸形、脊柱结核、
15、强直性脊柱炎等 4，各种原因引起的休克。 5，不能合作的小儿、精神病人。 6，合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压等为相对禁忌。,蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞常用药物,蛛网膜下腔阻滞,将局麻药注射到硬膜外腔使部分背神经的传导功能受到 阻滞的麻醉方法称为硬膜外阻滞麻醉。 一，适应症： 1，常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2，颈部、上肢及胸部手术也可在硬膜外阻滞下完成。 3，术后镇痛。 二，禁忌症： 1，穿刺部位有感染者。 2，有严重凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗者。 3，有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 4，严重低血容量及休克者。,硬膜外阻滞麻醉,硬膜外阻滞麻醉,硬膜外阻滞常用
16、药物,腰硬联合麻醉作用起效快，肌肉松弛好，镇痛效果确定 ，可以满足长时间手术麻醉的需要，具备麻醉药的血药浓度 比单纯硬膜外阻滞低，留置硬膜外导管可用手术后镇痛。 适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻滞相同。,腰硬联合麻醉,全身麻醉药经呼吸道吸收，经静脉或肌肉注射进入体内 ，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，全身痛 觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。 一，全身麻醉的维持方式： 1，吸入性麻醉维持 2，静脉麻醉药维持 3，复合性麻醉（两种或两种以上的全麻药复合麻醉） 二，气管内插管的选择： 1，对于难以保证病人呼吸通畅者（如颅内、开胸及 俯卧位手术，肿瘤压迫气管等）全麻药对呼吸有明显抑制或 应用肌松药者，都应行气管内插管；,全身麻醉,2，支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者在 胸腔镜手术，支气管肺灌洗等病例，应选用支气管内插管。 三，适应症： 1，所有大、中型手术； 2，不能行其它麻
