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1、规范使用糖皮质激素,李继军 神农架林区第一人民医院,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,2001年11所乡镇医院糖皮质激素调查报告,777份住院病历中，使用过激素的有121份，占15. 6%。使用比例最高的1所医院为33%，最低者为5%； 1100张门诊处方中，使用激素的有115张，占10.5%。使用比例最高的1所医院为22%；仅有1所医院100张门诊处方中未发现使用激素者。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,121份使用激素病例,传染病和寄生虫病：急性细菌性痢疾8例(其中中毒性痢疾3例)，流行性感冒12例(其中并存胃溃疡1例)，细菌性食物中毒1例水痘并感染1例疟疾1
2、例。,呼吸系统疾病：急性上呼吸道感染18例，急性化脓性扁桃体炎5例，急性支气管炎6例，肺炎20例(其中合并心衰2例)，支气管哮喘2例，慢性支气管炎急性发作4例，结核性胸膜炎1例。,其他疾病：皮肤外伤感染3例，脑血管意外2例，坐骨神经痛2例(其中1例并存胃溃疡病)，急性肾炎1例，急性肾盂肾炎1例，风湿性关节炎1例，化脓性关节炎1例，产后失血性休克1例，急性乳腺炎1例，急性有机磷农药中毒1例，铅中毒1例，慢性腰肌劳损1例，牙龈炎1例。,上述病例中，体温正常32例，低热41例，中热28例，高热16例，过高热4例。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,结论,完全无用药指征的有：急性非中毒性
3、痢疾、流行性感冒、细菌性食物中毒、疟疾、急性上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病心力衰竭、急性肠炎、急性阑尾炎、慢性乙型肝炎肝硬化、胆囊结石、皮肤外伤感染、急性肾盂肾炎、化脓性关节炎、产后失血性休克、急性乳腺炎、铅中毒、慢性腰肌劳损、牙龈炎等。 属禁忌症的有：水痘并感染、并存活动性消化性溃疡。 急性化脓性扁桃体炎、化脓性关节炎等化脓性感染在无有效抗菌药的前提下使用激素易导致感染扩散，一般情况下不宜使用。 对支气管哮喘、慢支急性发作、风湿性关节炎、风湿热、脑血管意外等疾病应根据病情决定是否使用激素，不应作为首选。 完全无用药指征及或有禁忌证者占60
4、%以上；有明确用药指征者不足20%。如果除外流行性出血热，有用药指征者则不足10%。 门诊处方使用激素大多数是用于发热病人当作退热药使用。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,激素滥用现状,近年来，由于多用、滥用和不当使用激素造成严重感染、结核播散、消化道出血、股骨头坏死、骨质疏松、糖尿病等并发症的病例越来越多。 临床上还能遇到一些患者长年服用地塞米松或强的松造成了对激素的依赖；有的患者不在医生的指导下用药而擅自购药，造成了不良后果；相反，也有因激素的副作用而用药不及时或剂量不足的，以致病情加重。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,肾上腺皮质的结构及分泌,束状带：糖皮
5、质激素 / 氢化可的松,球状带：盐皮质激素/醛固酮,网状带：性激素,口诀：全球（醛固酮为球状带分泌） 纯属（皮质醇为束状带分泌） 姓王（性激素为网状带分泌）,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,糖皮质激素（glucocorticoid，GC）, 由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素,主要为皮质醇(cortisol),称其为“糖皮质激素”，其分泌受促肾上腺皮质激素（ATCH）调节。 GC类药物根据其血浆半衰期分短、中、长效三类。 短效激素包括：氢化可的松、可的松。 中效激素包括：强的松、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松。 长效激素包括：地塞米松、倍他米松等药。 GC类药物具有抗炎、抗
6、过敏、抗毒素、抗休克、免疫抑制等多种作用，临床应用非常广泛,特别是在病情危急的情况下，及时合理应用，可发挥其独特的治疗作用。 然而，GC又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,GC滥用情况分析,常规用作解热药以降低体温 用于预防输液反应 误把激素作为抗生素使用 作为改善胃肠功能的药物使用 滥用于慢性疾病 局部治疗滥用,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个： 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型 不适当的停
7、药方式 药源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 医源性肾上腺皮质功能不全 大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。 连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。 预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,GC滥用的后果,病毒扩散 某医院在收治43例严重流行性出血热(此病是
8、由病毒引起的自然疫源性疾病)病人中，32例使用激素，死亡21例（65.6%），11例未使用激素者死亡1例（0.91%） 溃疡穿孔 加重感染 激素对病原菌无抑制和杀灭作用，仅在抑制炎症的反应，减轻症状。 代谢紊乱 哮喘加重 停药危象 药物联用 激素与甲氨蝶呤合用，前者可抑制后者穿透细胞膜进入癌细胞，使疗效降低而毒性增强。联用后可使白细胞、血小板严重减少和全身严重感染。激素与阿司匹林合用，前者可增加后者的肾清除率，使后者血药浓度降低，后者又可将前者从血浆白结合点置换出来，使激离型增高而作用增强，易致消化性溃疡。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,GC的不良反应,肾上腺皮质功能的损害
9、骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死 行为与精神异常,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,合理应用GC原则,严格掌握适应证 主要用于严重感染并发的毒血症、急慢性肾上腺皮质机能减退、脑垂体前叶机能减退、自身免疫性疾病、过敏性疾病、各种原因的休克及肾上腺次全切除术后的替代疗法。 严格掌握禁忌症 肾上腺皮质功能亢进、高血压、胃及十二指肠溃疡、角膜溃疡、心力衰竭、精神病、肥胖性糖尿病、慢性营养不良等患者应禁忌。此外，病毒性感染、不明原因发热、不明原因腰腿痛者应慎用。 感染性患者要及时进行血细菌培养；诊断不明的发热和腰腿痛应慎用；
10、病毒性感染慎用。 合理选择，足量足疗程 在抢救严重危及生命的适应症时，用量要足；为使患者及时度过危险期，可采用短期冲击疗法，病情稳定后务必逐渐减量；对停药后易复发的疾病，疗程一定要足；可短期用药者应避免长期应用。采用激素治疗的过程中，还应注意观察疗效和副作用、并发症，以便及时调整剂量，早作处理。 及时应用其他辅助药物 如果需要长期使用糖皮质激素，应及时给予促皮质激素，以防肾上腺皮质功能减退，同时给予补钾、补钙，并限制钠盐的摄入量。 逐渐停药 应逐步减量停药，以防引起旧病复发或出现肾上腺皮质萎缩和功能减退。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,GC用量及用法,总的原则：在抢救严重危及
11、生命的适应症时，用量一定要足，为使患者及时渡过危险期，可采用短期冲击疗法，病情好转稳定后务必逐渐减量停药；对停药后易发的疾病，疗程一定要足，可口服者尽量避免其他途径给药；可短期用药者不可长期应用。,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,激素应用中有许多似是而非的问题,一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？ 泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？
12、 每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。 短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要
13、用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。,选用哪一种激素？,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜0-2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,怎样科学使用激素？,2013-6-10,规范使用糖皮质激素 李继军,如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。 如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。 将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,怎样科学使用激素？,谢谢大家!,
