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1、第三章 合理用药,学习目标： 了解药物治疗错误及其表现 掌握合理用药的基本要领 了解不同人群服药注意事项 掌握合理使用各种剂型,药品对人类而言是一把双刃剑。 在全世界死亡人口中有13死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,第一节药物治疗错误,药物治疗错误与医疗安全 美国报道每年因医疗差错致命达 98,000例。 医疗差错中的20%与药物治疗错误有关。,19,药物治疗错误的危害,每100例非产科住院患者中发生6.5次ADEs(药物治疗错误)，其中28%是可预防的 致命性、严重ADEs中，42%是可预防的 每例可预防的ADEs, 导致住院时间延长4.6天 受调
2、研单位因ADEs导致医药费增加达$560万元,不同类型药物治疗错误频度分析,医嘱错误 56% 书面医嘱的转录错误 6% 药品调制错误 4 % 药物使用错误 34%,药物治疗错误的表现,一、处方错误（主要为医师责任）: 1、药物用于非适应症患者、禁忌症患者 2、错用药物剂型、规格或剂量 3、错用给药途径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患） 4、错用给药疗程 5、未注意药物间的相互作用,6、药物用于已知对该药过敏的患者 7、过度使用注射制剂，特别是过度使用静脉注射制剂 8、临床一次用药种类过多(大处方) 9、同一药物不同商品名制剂的重复应用 10、使用含同一成份的多种复方制剂,药物治疗错误的表
3、现,1.用于禁忌症患者的药物治疗错误,复方愈木酚磺酸钾口服液(伤风止咳胶囊)用于婴儿 适应症： 用于镇咳、祛痰。 成分： 本品每10毫升中含盐酸异丙嗪10毫克，愈创木酚磺酸钾250毫克，氯化铵100毫克。 作用： 愈创木酚磺酸钾是强力祛痰剂，使呼吸道腺体分泌增加，痰液被稀释，易于咳出。氯化铵为盐类祛痰药，能反射性地增加呼吸道黏膜腺体的分泌，从而使痰易于咳出，有利于粘痰的清除。但是婴幼儿禁用 如果用于婴幼儿，因为幼儿不会有意识的咳痰，容易造成窒息，或吸入性肺炎。,甲硝唑栓（抗菌药）用于孕妇:动物实验发现，甲硝唑腹腔给药后，对胎仔有毒性。 沙利度胺(别名：反应停 治疗各型麻风反应，如淋巴结肿大、结
4、节性红斑、发热、关节痛及神经痛等疗效较好。可以抑制妊娠期呕吐)用于保胎：会引起新生儿畸形,1.用于禁忌症患者的药物治疗错误,2.用于非适应症患者的药物治疗错误,“骨筋丸”用于上消化道出血病人 功能主治:活血化瘀，舒经通络，祛风止痛。用于肥大性脊椎病、颈椎病、跟骨刺、增生性关节炎，大骨节病等。 成份：红花、三七、乳香、没药等 说明书：妊娠孕妇忌服，月经期停用。,3.用药剂量超量的药物治疗错误,使用新斯的明过量导致小儿死亡。 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。 在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明注射治疗。 医师将该药口服量看成肌内注射量，误用后 50分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。 不熟悉
5、儿科用药量，肌注量超过规定量 10倍，导致患儿中毒死亡。,4.用药剂量未个体化的药物治疗错误,病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次，每次50mg，服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未完全控制，加大剂量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出现步态不稳。医生仍诊断为癫痫未完全控制，继续加大剂量至每日三次，早、中50mg 、晚70mg 。再过一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑，收住入院。 血药浓度检测为50mg/L 苯妥英钠治疗癫痫： 血浆浓度在10g/ml-20g/ml时为最适治疗浓度； 血药浓度过低于10g/ml时疗效较差； 血药浓度超过20g/ml时可引起头痛、运动失调和眼球震颤等不良
6、反应； 血药浓度超过40 g/ml时可引起精神错乱。,用药剂量因人而异,个体差异”是指不同个体对同一药物、同一剂量所产生的不同反应。此种“个体差异”有时十分明显 1、性别差异 2、年龄差异方面 3、遗传因素 4、特殊体质的人 （过敏体质 、高敏性 、耐受性 ）,5.用药疗程过长的药物治疗错误,奈替米星在某一病区使用后出现例视觉障碍 全院一年来应用奈替米星的病人为2000人左右,共约18000人次,不良反应例,以人次计为0.15%, 高于文献视觉障碍发生率为0.1%. 调查这例用药和该科100份出院病历，发现该科使用奈替米星,用药疗程达一周或以上。 -疗程偏长。,6.给药剂型不合适的药物治疗错误
7、,胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功能异常者，引起急性肝损害。 本品为广谱抗心律失常药。疗效显著 静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害,7.用药途径错误,阿托品注射液 5mg*1支 sig: 2滴 滴鼻 人流手术，防止病人出汗等症状。 2滴相当于0.5mg，似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻腔吸收快而完全，使用药剂量过量。出现烦躁不安、谵语等症状。,药物治疗错误的表现,二、药品配制错误（药师责任）： 药品与处方不符 剂型与处方不符 剂量与处方不符 质量不符（过期或降解） 药物调配错误(如药物浓度配制错误),23,药物治疗错误的表现,三、用药监测错误（医师、药师责任） 肾毒性药物使用前后未作肾功能检
8、测 慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成 不必要的药物相互作用等,药物治疗错误的表现,四、药物治疗过程的错误 : 处方转抄错误（护士、医师、药师有责）: 电子处方输入错误，手写处方辩别错误 药品分发错误（药师有责）: 因药名近似，包装相似，造成混淆。 用法说明不清,导致患者不能理解（药师有责） 依从性错误（患者、药师责任）: 患者不按医嘱用药，与药师指导不力,药物治疗错误的表现,五、药品使用方法错误 未按预定的剂量用药 未按预定时间用药（漏服） 未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药（静注速度过快; 肌注药误作静注）,药物滥用有什么危害,大多数药物都或多或少地有一些毒副作用，特别是在长期
9、使用或用量较大时，很容易在病人身上出现毒副反应。即使象“阿司匹林”这样公认的比较安全的常用药物，如果大量服用，也能引起中毒甚至死亡。 一些新药，由于临床经验不够，对其毒副作用观察及了解不够，也容易发生严重不良后果，如50年代造成8000多例畸形胎儿的“反应停”曾轰动一时，又如国内一度曾应用“呋喃西林”内服治疗细菌性痢疾，后来医生陆续发现其毒性反应颇为严重，特别是引起多发性周围神经炎，长久难以治愈，对病人造成极大痛苦。 药能治病，也能致命。对药物切记不能滥用，了解药物滥用的危害，对医生，对患者都是一项十分重要的事情，下面就几类常用药物的滥用危害加以详述,1、抗生素的滥用 抗生素的滥用现象，目前仍
10、比较普遍而严重。滥用抗生素会引起过敏反应、其他不良反应、耐药性等一系列问题。对于一般伤风感冒，有人亦用抗生素治疗，这不仅是一种浪费，而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性，增加合并症，延长病程。 滥用耳毒性抗生素如卡那霉素、新霉素、万古霉素、妥布霉素、链霉素等，对耳蜗神经可造成损害，产生听力减退甚至耳聋，老人及小儿尤易发生，必须警惕。,2、解热镇痛药的滥用 目前国内解热镇痛药中销售量最大的是解热镇痛片（即APC片，含非那西丁、阿司匹林和咖啡因）与去痛片（即索密痛片，主要含氨基比林和非那西丁）。这类药物如果滥用，必然会造成药源性疾病，有时还形成对药物的依赖性。长期服用含非那西丁的制剂，可引起肾乳
11、头坏死、间质性肾炎等，甚至可能诱发肾盂癌和膀胱癌。,3、中药的滥用 误区一：中药无毒副作用。 误区二：中药可长期服用 误区三：多服补药可防病 误区四：煎药时间越长越好,人们以为使用中药比西药安全。这实际上是错误的。中药相对地说比西药的毒副作用要小些，但中药内也有剧毒药，如服用不当，一样会引起不良反应。据不完全统计，1974年至年期间，国内期刊关于因使用中药而中毒致死的报告共有72篇，这些中药包括：巴豆、苍耳子、六神丸、雷公藤、甜瓜蒂、木通、牵牛、苦楝子等。云南白药是一种很有名的中成药，治疗内外出血和血瘀肿痛有很好疗效，成人一次剂量为0.2-0.3g.如果一次内服量超过0.5g，就可能引起头晕、
12、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至形成肾功能衰竭。,中药麻黄在美惹麻烦 2003年2月，美国职业棒球投手史蒂夫贝齐勒在服用含有麻黄的营养补充剂后暴毙。此事引起了美国媒体和公众的广泛关注。据了解，含有麻黄的营养补充剂被许多美国人用来减肥，服用者多为30岁以下的年轻人。目前已有16000名消费者向有关部门投诉，出现心脏病发作、中风、癫痫发作等症状。而美国国会于7月23日专门为此举行的为期2天的听证会更使之成为公众的焦点。原因是麻黄可能与100多例已有报告的死亡和上千例副作用事件有关。,4、补药的滥用 5、激素及其他药物的滥用 （视频） 6、药物联合应用上的滥用 药物的联合应用在某些情况下（如为了取
13、得协同作用，抵消副作用，延续耐药性的产生等）是必要的。但药物种类繁多、性质各异，药物联用后往往并不是各起作用互不影响，而是在药理或理化方面产生相互作用，以致可能引起种种不良反应，严重时甚至导致死亡。联用的药物愈多，产生不良反应的可能性愈大。据有人统计，当联用5种以下的药物时，不良反应的发生率为4.2%,而联用20种以上的药物时，发生率可上升为45%。,第二节 如何合理用药,常见的错误服药方式,患者不仔细阅读药物说明书 服药期间不注意饮食禁忌 躺着服药 干吞药 掰碎吃或用水溶解后吃 用饮料送药 对着瓶口喝药 多药同服 喝水过多 服药后马上运动,1. 服药时间有何讲究？,三类药空腹用 治疗胃溃疡、
14、胃黏膜糜烂的药物建议应尽可能选在饭前空腹服用。例如：胃速乐、乐得胃、胃必治、胃必妥、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、洛赛克等 治疗泻下的药物，如治疗便秘的大黄等，也应该空腹服用。,滋补类药物也多建议空腹时服用。一是因为这些药物价钱比较贵，空腹吃将有助于机体对药物的充分吸收。二是这类药物的作用比较温和，对胃肠道黏膜的刺激较小，服用后很少出现不适。 但需要强调的是，由于个人体质不同，对药物的反应也不一样。如果在空腹服药后出现了胃疼等副作用，就应该考虑改为饭后服药。,根据人体生物钟周期调节,哮喘患者多夜间发作或加重，宜下午服药； 高血压、心肌梗死等多早上发病，宜睡前服药； 活血通经类药刺激性大，宜饭后
15、服； 感冒发汗类药宜饭后服； 传统中药宜空腹或饭前半小时服用。,2. 服药有哪“七忌” ？,忌卧位服药：食道损伤、窒息； 卧位服药可能使刺激性药物不能及时进入胃部而粘附于食道壁上，造成食道损伤。另一方面，卧位服药易使药物或水进入气管而致呛咳，甚至窒息。因此，服药时应取坐位或立位。 忌干吞药物：服药时应用足量(至少100毫升)水送服，这既有利于药物顺利进入胃部，也能促进药物制剂的崩解、溶解，加快其吸收。,忌茶水、牛奶等送服：茶水、牛奶及其他饮料中含有多种化学成分，会与药物发生相互作用而致药效降低，或出现意外的不良反应。如用牛奶或茶水送服氟嗪酸，可使抗菌作用减弱，或出现较严重的中枢神经系统兴奋症状
16、，甚至诱发惊厥。故服药应用温热白开水。服药后也应间隔2小时再饮茶水等饮料，且不宜饮用浓茶。 忌随意服药：应定时定量；服药应定时、定量，不能随意更改服药时间和剂量。否则，可能因剂量不足而致药物疗效降低，甚至病情加重；或者因剂量过大导致严重的毒性反应。,忌自主购药服用：潜在危险，延误病情； 由于目前医药管理混乱，假药、劣药充斥市场，加之患者自身缺乏足够的医药知识，故自主购药服用具有严重的潜在危险。出现差错和延误病情的情况屡有报道。 忌孕期服药：宜畸形、流产、早产； 孕期(尤其是孕期头三个月)用药可严重影响胎儿的生长发育，甚至造成畸形儿。有些药物还可引起子宫收缩而致流产或早产，故孕期应尽量避免应用各类药物。必须服药时应遵医嘱。,忌滥服补药：阴阳平衡。 中医认为，人体健康的根本在于阴阳平衡。如阴阳某一方偏虚，则需用补药调理之。盲目滥用补药，反可致阴阳失衡，无病变有病。因此，要彻底消除“补药有益无害”、“补药有病治病、无病防病”的错误观念，避免滥用。,3. 人们平常选药需注意,是否有批准文号； 是否有生产厂家及地址电话； 是否有生产批号和有
