d二聚体检测临床意义

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1、D-二聚体的检测与临床,蓟县人民医院检验科 王真勤,D二聚体的产生,D二聚体的简介,D二聚体检测的临床应用,D二聚体检测的临床应用,1,2,3,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDP X,Y,D,E等碎片 X ,等碎片 DD,DXD, DD/E,YXD等复合物,D-二聚体的产生,纤溶系统,纤溶,凝固,D二聚体降解片段的异源性,FEU,DDU,D-二聚体的简介,D-二聚体（D-Dimer）是交联纤维蛋白原(Fb)在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产物，其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，

2、 D-二聚体的含量变化可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志性物质。 D-二聚体的检测以简便、快捷、经济、安全、无创伤性为特点，具有高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓（ DVT）和肺栓塞（PE）的排除，DIC的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的应用价值。,D-二聚体的报告方式,D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量 单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。 参考范围0.55mg/L FEU。 深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis,DVT） 和肺栓塞 （Pulmonarembolism,PE）的 阴性排除值Cut-off Value）为0.50 mg/L FEU

3、。,D-二聚体的报告方式,FEU：是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原 分子的量来表达，因此，用FEU表达的 D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7 倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、 ug/mL和mg/L等形式。,参考值和医学决定水平,D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期监测（脓毒症、创伤、重度子痫前期） 恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 外科手术后的血栓监测 肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后 部分患者的溶栓治疗 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是

4、 用于排除DVT和PE。循证医学证实其 VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。 肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。 D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,在D

5、IC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,D-Dimer为继发性纤溶亢进的标志性物质，对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性。,3.溶栓治疗的监测,D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指。 在溶栓治疗中， D-二聚体含量变化一般有以下特点： 溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下 降，提示治疗有效； 溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓 药物用量不足； 溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范

6、围。恢 复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。,不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同 在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平； 在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。 另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。,4.多种疾病引起D-二聚体升高的动态观察,在心脑血管疾病（如心肌梗塞】心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑出血等

7、），恶性肿瘤、手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药，绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择适当时机动态监测D-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息。,5.手术后D-二聚体的变化,正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。 手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,？,Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，

8、血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282),D-Dimer为继发性纤溶亢进的标志性物质，对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,住院病人D-二聚体检测水平,住院病人D-二聚体检测水平,D-二聚体升高的来源有两条：1.已形成血栓的溶解；2.纤溶系统激活或亢进。研究发现，住院病人检测D-二聚体，有78%的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值。国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用D-二聚体水平升高的量化来确定DIC的病型。比如：以0.5mg/L FEU为正常值，升高1-2倍为轻度增高，升高2-5倍为中度增高，升高5-

9、10倍为重度增高； D-二聚体的升高与血栓风险密切相关。短期内动态监测D-二聚体不仅对诊断有益，而且可观察病情的演变及转归。,小结,没有一个简单的实验可以诊断血栓，DDI的关键被认为是对VTE和PE的排除 由于各种情况都会出现DDI增高，所以不再强调参考范围,而是CUTOFF值的确定 联合检测和连续监测被认为是对微血管血栓存在的重要证据 D-二聚体动态检测的过程，就是一个循证的过程 寻找证据遵循证据 实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的,凝血四项的检测与临床,凝血四项的简介,凝血四项的检测指征,凝血四项的临床应用,D二聚体检测的临床应用,1,2,3,凝血四项各项目的简介,凝血酶原时间（PT）

10、 活化部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶时间（TT） 纤维蛋白原（FIB）,凝血四项各项目的检测指征,凝血酶原时间（PT） 是一种评价外源性凝血途径的筛选试验。临床用于筛选因子、的活性分析；检测及调整维生素K拮抗剂，香豆素诱导剂的治疗；监测维生素K缺乏及肝脏疾病；术前筛选可能的止血异常疾病。,凝血四项各项目的检测指征,活化部分凝血活酶时间（APTT） 评价内源性凝血途径的功能试验，临床用于筛选因子、的活性分析 筛选有出血倾向或潜在的出血疾病 术前出血风险评估、血友病 监测及调整肝素的治疗 监测可疑的抑制物：狼疮抗凝物,凝血四项各项目的检测指征,凝血酶时间（TT） 监测溶栓治疗 监测肝素治疗

11、纤溶亢进诊断 出血倾向分类,凝血四项各项目的检测指征,纤维蛋白原（FIB） 止血状况的检测 明确先天性或获得性纤维蛋白原缺损或缺乏：无纤维蛋白原血症、低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。 溶栓治疗的监测：安康乐得(Ancrod)治疗急性缺血性脑梗塞或降纤酶治疗的监测。,凝血四项各项目的检测指征,纤维蛋白原可作为有无纤维蛋白溶解的消耗反应的指标。纤维蛋白原升高时动脉血管性疾病的高危因子如：急性心肌梗死、脑卒中、急性时相反应的产物之一。纤维蛋白原是凝血试验的反应底物，使血浆中的纤维蛋白原转化成纤维蛋白形成凝块。,凝血四项各项目的报告方式,PT结果的表示： 秒（S） 参考范围: 9 15秒（S）

12、活动度（%） 参考范围:80 120% 凝血酶原比值（PR）参考范围: 0.821.15 国际标准化比值（INR)参考范围:0.851.15,凝血四项各项目的报告方式,APTT结果的表示：参考范围:22 35秒（S） TT结果的表示： 参考范围：14 21秒(S) FIB 结果的表示：参考范围2.0 4.0g/L,凝血四项各项目的报告方式,PT结果的表示说明： 活动度:根据参比曲线计算“正常百分数”即（%） PR=样品反应时间（秒）/正常血浆反应时间（秒） PR与INR关系：INR=PRISI 为了标准化口服抗凝药患者的凝血能力的表达，凝血酶比值通过（国际敏感指数ISI）转化为国际可比性结果，

13、血液学国际标准化国际委员会（ICSH）及血栓形成及出血国际学会（ISTH）建议使用国际标准化比值（INR）。 INR值可以减少由于不同的仪器、试剂、检测方法的检测结果的差异。口服抗凝剂治疗的患者，必须使用INR值进行比较。 “国际标准化比值（INR)”,凝血四项的检测临床意义,凝血酶原时间（PT） 由于PT是一种评价外源性凝血途径的筛选试验。临床用于筛选因子、的活性分析；检测及调整维生素K拮抗剂，香豆素诱导剂的治疗；监测维生素K缺乏及肝脏疾病；术前筛选可能的止血异常疾病。 PT延长： 见于先天性因子、 、缺乏症或低（无）纤维蛋白原血症； 获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素k缺乏症； 口服香

14、豆素类抗凝剂（如华法林）治疗的药物调整和监测； 肝脏疾病 PT缩短：见于先天性增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓病。,凝血四项的检测临床意义,活化部分凝血活酶时间（APTT） APTT试验测定内源性凝血因子活性，这些因子为所有凝血系统的最后通路（因子 、 、及纤维蛋白原）。大约95%先天性出血疾病均有APTT延长。若PLT、PT、TT等凝血试验正常。APTT延长（排除抗凝药治疗），提示血友病。 APTT延长见于： 因子 、 、 、 缺乏或活性降低如血友病A、B，因子减少还见于部分血管性血友病(vWD)患者；,凝血四项的检测临床意义, 存在肝素。给予低分子量肝素治疗，血肝素水平 达0.2 0.5

15、U/ml时，APTT基线值升高1.5 2.5 倍。该值1.5，抗凝水平减低，血栓形成危险增 加。治疗前APTT高于基线值2.5倍，提示有出血 危险。 酶抗凝因子：狼疮抗凝物质存在 高分子量激肽原（HMWK）和激肽释放酶原减少。 HMWK和激肽释放酶原、因子 、 活性下降 到正常值的30% 50%说明术后出血可能性大。,凝血四项的检测临床意义,APTT缩短见于： 高凝状态，如促凝物质进入血液及凝血因子的活性 增高等情况； 血栓性疾病。,凝血四项的检测临床意义,凝血酶时间（TT） TT升高见于： 肝素治疗或凝血酶治疗。 溶栓治疗 纤维蛋白原浓度减低或纤溶降低血症。 肝素及溶栓治疗的最佳范围是使链激

16、酶或尿激酶高于参考值的24倍。严重感染（脓血症、肺炎）肝脏疾患及大面积,凝血四项的检测临床意义,心肌梗死，TT较APTT是一肝素治疗的更好的观察指标。后者由于升高不依赖于肝素即血管紧张素前体缺乏相关的接触能力下降的结果。APTT会过高估计肝素活性。 TT缩短：无临床相关性，很大程度上是FIB浓度升高的指标。,凝血四项的检测临床意义,纤维蛋白原（FIB） FIB合成增多见于： 诸多病理过程：炎症、肿瘤、外伤、烧伤等。在急性反应时期，其合成速度均增高。因此在急性反应期凝血因子的消耗有可能被掩盖，其纤维蛋白原水平仍可能正常，但这时DIC和纤维蛋白高溶解状态可能已经出现。 蛋白丢失的代偿，尤其是白蛋白的丢失,凝血四项的检测临床意义,更加明显。如肾病综合征，多发性骨髓瘤。 遗传性疾病，多项流行病研究发现血浆FIB水平升高是动脉硬化性疾病独 立的危险因素，如心梗、脑卒中，由此提示FIB的水平受遗传因素影响。,凝血四项的