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1、COPD合并侵袭性 肺曲菌病的诊断和治疗,内 容,概述 COPD并发侵袭性曲菌病 病因和发病机制 诊断 治疗,COPD的定义,Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease characterized by airflow limitation that is not fully reversible .The airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal inflam
2、matory response of the lung to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking, although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences.,GOLD2011 COPD急性加重定义,是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。 GOLD 2011修订版,Global Strategy for the Diagnosis, Manage
3、ment and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,GOLD2011 COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,AECOPD的定义 1,具有下列一项以上主要症状： 呼
4、吸困难，痰量增加和咳脓性痰。 并伴有以下至少一项次要症状： 在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20以上。,Anthonisen（1987年）,ATS/ERS Position Paper , Eur Resir J, 2004,23:932 Rodriguez-Roisin R, Chest. 2000;117:398S-401S,COPD 患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。,AECOPD的定义 2,AECOPD 病原学,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,
5、80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10% 其它？,环境因素 服药的依从性差,AECOPD与感染,细菌： 2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植 痰细菌培养阳性率40-60% 最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50% 其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%,AECOPD与感染,非典型病原体： 肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15% 病毒： 流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30% 真菌？ 曲菌,曲
6、菌病的疾病谱,根据宿主全身、局部的免疫状态和吸入曲菌孢子的数量多少可表现为以下类型： 定植 过敏 侵袭性 急性、亚急性侵袭性肺曲菌病 慢性坏死性肺曲菌病 曲菌性气管支气管炎 非侵袭性（腐物寄生：曲菌球）,曲菌和宿主之间的相互作用,免疫功能低下,免疫功能亢进,发 病 概 率,亚急性 IA,气管支气管炎 曲菌球 慢性空洞性 慢性纤维性,.,www.aspergillus.man.ac.uk,免疫功能正常,发 病 概 率,免疫缺陷并非必不可少的宿主因素,肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.01,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,病理 血管侵犯， 无血管侵犯， 无血管侵犯，菌丝 凝固性
7、坏死，出血梗死 肉芽肿性炎症，炎症坏死 局限在存在的空洞，无组织侵犯 宿主 持续而严重的 粒细胞正常免疫抑制宿主：CGD 以前结构性肺病 粒细胞减少 激素治疗，非粒细胞减少干细胞移植 轻度免疫损害 GVHD 实体器官移植宿主 疾病过程 数天数周 数周数月 数月数年,IPA伴血管侵犯,IPA无血管侵犯,慢性侵袭性,菌丝侵犯组织,肺曲菌病的慢性形式,病理 血管侵犯，菌丝，凝固性坏死，出血梗死 宿主 持续而严重的粒细胞减少 疾病过程 数天数周 数年,病理 无血管侵犯 宿主 局限在存在的空洞，无组织侵犯 以前结构性肺病，轻度免疫损害 疾病过程 数月,病理 无血管侵犯，肉芽肿性炎症，炎症坏死 宿主 粒细
8、胞正常免疫抑制宿主：CGD激素治疗，非粒细胞减少干细胞移植 GVHD 实体器官移植宿主 疾病过程 数周数月,IPA伴血管侵犯,IPA无血管侵犯,肺曲菌病的慢性形式,慢性侵袭性,内 容,COPD并发侵袭性曲菌病 病因和发病机制 诊断 治疗,COPD患者并发IPA的宿主因素,陈葆青.老年慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的危险因素分析.中国老年学杂志2009年8月第29卷2099-2101,危险因素 支气管肺结构的改变 反复使用激素（激素抑制肺泡巨噬细胞对曲菌孢子的吞噬作用，同时激素促进曲菌孢子发芽形成菌丝） 病毒感染（流感病毒、CMV感染） 反复住院和广谱抗生素的使用 合并症的影响（营养不良，糖尿
9、病和嗜酒等）,COPD合并IPA的病因及机制,COPD合并IPA的病因及机制,有创的医疗措施 气管插管、气管切开、 呼吸机及导管吸痰等，导致呼吸道机械损伤及外源性污染，也易致真菌感染； 气道的干预，直接降低气道局部的抵抗力，更易发生真菌感染； 酸碱失衡、CO2潴留以及静脉高营养引起的酸性环境适宜真菌生长 老年人，病程迁延，高龄及机体免疫功能低下等因素也增加了真菌感染的可能性,牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297,COPD合并曲霉菌感染的类型,曲霉球 慢性肺曲霉病 慢性空洞形成性曲霉病 慢性纤维化性曲霉病 慢性
10、坏死性曲霉病 亚急性肺侵袭性曲霉病,Wouter Meersseman,Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009,COPD并发IPA患者死亡率高,Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk
11、 factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,不具有特异性强的临床特征；,主要表现为抗生素治疗失败的肺炎同时呼吸困难症状加重(通常发生在呼吸系统症状初步缓解之后发作)、明显的气道痉挛(激素治疗无效)；,发热(38.5)、胸痛、咯血较血液系统疾病患者少见。,COPD患者并发IPA的临床特征,诊断-COPD合并慢性IPA的临床表现,无特异的临床表现 除原发病的症状、体征外，在疾病治疗过程中，尤其是在疾病趋于好转时又出现不明原因的低热、咳嗽、胸痛、咯血及呼吸困难，在患者既往或者目前在应用多种广谱抗菌药物及激素的情况下，应考虑合并IP
12、A的可能性 临床症状中尤以咯血具有提示性诊断价值,牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297,诊断-COPD合并急性IPA临床特点,以急性呼吸困难入院（表现为急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重） 以严重的支气管痉挛为主要表现；病人表现特有痛苦面容 患者呼吸困难明显，对激素，支气管扩张剂和抗生素效果差，预后极差（死亡率达91%以上） 多次痰培养可发现曲菌，肺泡灌洗液或血清GM可升高；同时痰培养常可发现为多种病原菌混合感染,诊断-COPD合并IPA的影像学特点,Semi-invasive (Chronic Necrot
13、izing) Aspergillosis,Fungus is intermediate. No vascular invasion. Tissue necrosis and destruction. Granulomatous inflammation similar to that seen in reactivation tuberculosis. Usually no previous cavity, vs presence of cavity in non-invasive form. May occur with mild immunosuppression.,Semi-invasi
14、ve (Chronic Necrotizing) Aspergillosis,Predisposing factors Chronic debilitating illness, Advanced age. Alcoholism, Malnutrition. DM, CF, COPD. Prolonged steroid therapy, Radiation therapy. Inactive TB. Pneumoconiosis. Sarcoidosis.,Semi-invasive (Chronic Necrotizing) Aspergillosis,Symptoms Often ins
15、idious and include chronic cough, sputum production, fever, and constitutional symptoms. Hemoptysis has been reported in 15% of affected patients . May manifest with chronic bronchitis and recurrent episodes of mild hemoptysis.,Semi-invasive (Chronic Necrotizing) Aspergillosis,In patients with COPD,
16、 may manifest with non-specific clinical symptoms such as cough, sputum production, and fever lasting more than 6 months.,Semi-invasive (Chronic Necrotizing) Aspergillosis,Radiologic manifestations Thin-section CT scan (lung window) shows unilateral or bilateral rounded segmental areas of consolidation with or without cavitation or adjacent
