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1、中药黄芪建中方治疗假肥大型肌营养不良症的临床研究研 究 生李炳茂导 师李佃贵教授专 业 中医内科学二 级 学 院 河北省中医院 研 究 起 止 日 期 2008 年 9 月 2010 年 3 月提 交 日 期 2010 年 3 月目录中文摘要 1英文摘要 4研究论文 中药黄芪建中方治疗假肥大型肌营养不良症的临床研究前言 8材料与方法 8结果 11附图、附表 13讨论 16参考文献 20综述 23个人简历 36中 文 摘 要1中药黄芪建中方治疗假肥大型肌营养不良症的临床研究摘 要目 的: 目前认为进行性肌营养不良症（Progressive muscular dystrophy, PMD）至少可以
2、分为 9 种类型：假肥大型肌营养不良症，包括 Buchenne 型肌营养不良症（DMD ）和 Becker 型肌营养不良症（BMD） ，面肩肱型肌营养不良症（MFHD ） ，肢带型肌营养不良症（LGMD） ，Emery-Dreifuss 肌营养不良症，先天型肌营养不良症（CMD） ，眼咽型肌营养不良症，眼型肌营养不良症和远端型肌营养不良症。在这些类型中 DMD 最常见，其次为BMD、MFHD 、LGMD 。DMD 由 Duchenne 于 1868 年首先描述，BMD由 Becker 于 1953 年首先描述。DMD 是一种 X 连锁隐性遗传性疾病，而 BMD 为一种良性 X-连锁遗传的 DM
3、D 变异型。临床上主要表现为由肢体近端开始的两侧对称性的缓慢进行性加重的肌肉无力和萎缩，无感觉障碍，个别病例尚有心肌受累；电生理表现为肌源性损害、神经传导速度正常；组织学特征主要为进行性的肌纤维坏死、再生，和脂肪及结缔组织增生。目前已确定是由于 Dystrophin 基因突变引起,该基因定位于Xp21.1-3,长度 2500kb,由 79 个外显子和 78 突变个内含子构成,频率较高，据流行病学研究 PMD 中 DMD 发病率最高，为 300/100 万，且多见于男性,严重危害人类健康。当前诊断假肥大型肌营养不良症的技术发展迅速,包括血清酶检测,肌电图检查,肌肉活检,特别是 PCR 技术和免疫
4、印迹法,免疫染色法均可协助诊断本病。但目前现代医学主要采用的西药治疗无明显的疗效，而基因疗法尚处于实验阶段，少有取得突破性进展,难以推广。由于本病属于中医“痿证”范畴，而黄帝内经中有“治痿独取阳明”的著名论断, 根据这一思想当前中医药界对这一疾病的研究较为深入。从中医辨证论治的角度分析，对进行性肌营养不良进行辨证分型可分为：脾胃亏虚型、肝肾亏虚型、肺热津伤型、脾肾阳虚型、痰滞血瘀型、湿热浸淫型，根据中医各家治验，及我们自己总结的临床经验认为 DMD和 BMD 主要是以先天虚损为基础，营卫俱虚是重点。所以治疗也应补中 文 摘 要2虚为要。基于以上认识,我们开发出了主要治疗假肥大型肌营养不良症的黄
5、芪建中方。本实验目的为观察中药黄芪建中方治疗假肥大型肌营养不良症的临床疗效。方 法: 将 2007-082010-01 收集到确诊的 82 例假肥大型肌营养不良症患者，随机分为治疗组 42 例和对照组 40 例，两组均予西药注射用甲泼尼松龙琥珀酸纳 2mg/kg,肌注,每日 12 次.别嘌呤醇 1 片,口服,每日 3 次，3 个月为一个疗程。治疗组给予西药注射用甲泼尼松龙琥珀酸纳2mg/kg,肌注,每日12次.别嘌呤醇1片,口服,每日3次，在此基础上同时给予黄芪建中方, 每日1付，每付取汁300m1，分两次早晚空腹服。黄芪建中方药物组成：人参、黄芪、桂枝、白芍、甘草等。均以3个月为一个疗程。观
6、察两组治疗前后的临床症状、血清酶(CPK、LDH、AST)、肌电图变化。根据临床症状评分, 血清酶谱评分, 肌电图评分综合而成的疗效标准评价黄芪建中方的作用效果。结 果: 治疗组治愈 0 人,显效 18 人,有效 22 人,无效 2 人,总有效率95.2%；对照组治愈 0 人, 显效 1 人, 有效 7 人, 无效 32 人,总有效率 20%。治疗组疗效明显优于对照组,且具有统计学意义（P0.05）,具有可比性。2 病例纳入标准：2.1西医诊断标准 参照神经病学神经系统遗传性疾病 9 的诊断研 究 论 文9标准。DMD 和 BMD 均有血清酶 CK 和 LDH 显著升高；肌电图为肌源性损害；尿
7、中肌酸增加，肌酐减少；肌肉 MRI 检查示变性肌肉呈“虫蚀现象” ；抗肌萎缩蛋白基因诊断（PCR 法、印记杂交法和DNA 测序法）可发现基因缺陷，抗肌萎缩蛋白免疫学检查的确诊率为 100%。排除遗传性周围神经病、遗传性共济失调、遗传性神经元病、先天性肌病、先天性肌无力综合症、遗传性骨骼肌离子通道病。2.2 假肥大性肌营养不良临床分型2.2.1 Duchenne 型肌营养不良症（DMD ） 多于 35 岁隐袭发病，突出表现为骨盆带肌无力，走路慢，脚尖着地，易跌跤。病情进展较迅速，可逐渐累及肩胛带、四肢远端肌群及面肌。上楼及蹲位站立困难。背部伸肌无力，站立时腰椎过度前凸。臀中肌无力则行走时骨盆向两
8、侧摆动，呈典型的“鸭步” ；由于腹肌和髂腰肌无力，Gowers 阳性征，肩胛带肌松弛无力，可呈现 “游离肩” 。由于前臂肌和斜方肌萎缩无力，举肩时肩胛内侧远离胸壁，两肩胛骨呈翼状竖起于背部，为“翼状肩胛” 。约 90%的患儿有肌肉的假性肥大，触之坚韧，为首先出现的症状之一。以腓肠肌最明显，三角肌、股四头肌、臀肌、冈下肌、肱三头肌及舌肌等也可受累。多半患儿还伴有心肌损害，如心率不齐，右胸前导联出现高 R 波和左胸前导联出现深 Q 波；心脏扩大，心瓣膜关闭不全。约 30%患儿伴有不同程度的智能障碍，平滑肌损害可有胃肠功能障碍，如呕吐、腹痛、腹泻、吸收不良、巨结肠等。面肌、眼肌、吞咽肌、胸锁乳突肌和
9、括约肌不受累。多 12 岁后不能行走，晚期患者的下肢、躯干、上肢、髋和肩部肌肉均明显萎缩，腱反射消失；因为肌肉挛缩致使膝、肘、髋关节屈曲不能伸直。最后因呼吸肌萎缩而出现呼吸变浅，咳嗽无力，多数病人在 2030 岁因为呼吸道感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。2.2.2 Becker 型肌营养不良症（BMD）常在 515 岁缓慢起病，首先累及骨盆带肌和下肢近端肌肉，有腓肠肌假性肥大，逐渐波及肩胛带肌，但进展缓慢，病情较轻，12 岁尚能行走，心脏很少受累，研 究 论 文10智力正常，存活期长，接近正常生命年限。2.3 中医诊断标准 参照中华人民共和国药品监督管理局2002年制定的中药新药临床研究指导原
10、则制定。2.3.1 脾胃亏虚证：肢体微软无力，严重者可出现假性肌肉肥大，纳呆，腹胀，便溏，面浮无华，神疲懒言，气短乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。辩证要点为肢体微软无力，腹胀纳呆，面浮无华，神疲懒言。2.3.2 肝肾亏虚证：幼年发病，起病缓慢，四肢痿软，不能久立，行走迟缓，不能奔跑，易于绊倒，鸭行步态，甚至下肢肌肉渐脱，步履全废，腰膝酸软无力，头晕目眩，耳鸣咽干，头发脱落，或遗尿或遗精，妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。辩证要点为幼年缓慢起病，肢软易绊，腰酸耳鸣，头晕目眩，脉细数。2.3.3 肺热津伤证：起病发热，或热退后突然发现两足痿软不用，呛咳咽干痰少，口渴唇焦，心烦燥扰，皮肤枯燥，小便短赤
11、，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。辩证要点为热后两足痿软，呛咳咽干痰少，口渴心烦，皮肤枯燥。2.3.4 脾肾阳虚证：肢体酸软无力，肌肉萎缩，步履沉重，行走困难，容易跌倒，甚至出现肢体挛缩或瘫痪，肢冷畏寒，精神萎靡，食少便溏，舌体胖，舌质淡舌苔薄白，脉沉细。辩证要点为肌萎、沉重，肢体酸软，精神萎靡，食少便溏。2.3.5 痰滞血瘀证：肢体困重无力，活动后肌肉疼痛，或有压痛，可以出现肌肉假性肥大，神情呆滞，喜坐卧，脘痞胀闷，纳呆神倦，面色黯淡，舌质黯，或有瘀斑瘀点，舌苔厚腻，脉濡或涩。辩证要点是肢体困重，脘痞纳呆，舌质黯或有瘀斑瘀点。2.3.6 湿热浸淫证：肢体无力，步履困难，肌肉萎缩，身体重着，倦怠乏
12、力，头重如裹，或下肢肿胀麻木，严重者肢体挛缩瘫痪，胸脘痞闷，腹胀纳少，口渴，小便短赤，舌体胖，舌苔黄腻，脉濡数。辩证要点为肢体无力，肌肉萎缩，头身重着，脘痞口渴，小便短赤，舌苔黄腻。经过临床辨证筛选选出 82 例假肥大性肌营养不良症属于脾胃亏虚型，研 究 论 文11经随机分组 40 例进入对照组使用西药治疗，42 例进入治疗组使用黄芪建中方联合西药治疗3 治疗方法：3.1对照组注射用甲泼尼松龙琥珀酸纳（商品名：甲强龙，比利时辉瑞药业生产，进口批准文号：H20080284） ，2mg/kg ，肌注，每日12 次。别嘌醇片（上海信谊万象药业股份有限公司生产，批准文号：H31020334）, 1 片
13、，口服，每日 3 次。3.2治疗组在对照组治疗基础上增服黄芪建中方。黄芪建中方药物组成：人参6g、黄芪30g、桂枝15g、白芍12g、杜仲12g、益智仁12g、甘草6g等。每日1付，每付取汁300m1，分两次早晚空腹服。3.3疗程及其他两组均三个月为一个疗程，一个疗程后统计疗效。复查血清酶,肌电图。治疗期间嘱患者忌烟酒，避免外伤，过劳；注意防寒保暖。4观察内容和方法：4.1临床症状评分观察四肢力量,鸭步,摔跤情况,行走速度,上楼梯速度,蹲起速度,假性肥大变化的改善情况,对每个症状的严重程度进行评分。0 分:无症状；1 分:症状较轻,不影响正常工作和生活； 2 分:症状明显,影响正常工作和生活；
14、3 分:症状严重,生活不能自理。4.2血清酶谱评分级：血清 CPK、LDH 、AST 等酶学指标降低 70%以上；级：血清 CPK、LDH、AST 等酶学指标降低 30%以上；级：血清 CPK、LDH 、AST 等酶学指标无明显变化或升高。4.3肌电图评分级:肌电图圧升高 100v 以上,时限增宽 2ms 以上； 级:肌电图圧升高 50v 以上,时限增宽 1ms 以上； 级: 肌电图圧无变 化或降低,时限无增宽或变窄 10 。5疗效标准治愈：临床症状积分 0 分，血清酶各项指标均恢复正常，肌电图恢复正常；显效：临床症状积分减少2/3,血清酶各项指标为级,肌电图为级；有效: 临床症状积分减少 1
15、/32/3,血清酶各项指标为级,肌电图为级；无效: 临床症状达不到有效标准或恶化, 血清酶各项指标为级或升高,肌电图为级或降低。研 究 论 文126统计学方法采用 SPSS13.0 软件，计量资料中呈正态分布的以均数标准差( s)表示，两组方差齐采用 t 检验，方差不齐、非正态分布x的用秩和检验;计数资料采用 检验。以 P0.05 为差异具有统计学意义。结 果1两组疗效比较见表 1由表 1 可见，治疗组治愈 0 人,显效 18 人,有效 22 人,无效 2 人,总有效率 95.2%；对照组治愈 0 人, 显效 1 人, 有效 7 人, 无效 32 人,总有效率 20%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P0.01）治疗组疗效优于对照组。2两组治疗前后临床症状指标变化比较 见表 2由
