《质量控制在电子病历系统中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《质量控制在电子病历系统中的应用（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 1084质量控制在电子病历系统中的应用 宣宇清 关强 孙娟李兰上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路 912 号云华科技大厦 1106-1110 关键词 电子病历；质量控制 摘 要 医院使用电子病历系统时非常关心对病历质量的控制，相对于原始的手写病历而言，电子病历系统带来了诸如录入速度提高、病历查阅方便等好处的同时，也带来了病历电子化所引发的病历质量控制的新问题，将就电子病历系统中的病历质量控制进行针对性的分析。 1 电子病历的质量控制要达到的要求 1.1 对医院及管理者 医院使用电子病历系统是为了减轻管理及医护人员的工作强度，提高医院整体的诊疗效率，增强医院综合竞争能力。高
2、效、到位的病历质量控制是实现上述目标的前提。 对病案的管理者包括院领导、各科室负责人、医务处/病案室等质控部门，他们需要审查管理的病案数量比较庞大，应用质量控制功能会提高其工作效率、提升病历审查的准确性。 1.1.1 对医护人员 医护人员是电子病历的最终使用者，完整、及时、准确地记录下患者的诊疗信息是其基本的职责，然而医护人员的工作繁多，电子病历中的质量控制功能会提醒其在完成患者病案时的疏忽， 也可以对病历完成情况进行自我评测。 1.1.2 对患者及家属 质量控制在电子病例中的应用使得医院会保留一份完整、有效的患者诊疗信息，这些信息是对患者病情变化的一份忠实记录，在出现医疗纠纷时可以为患者和家
3、属提供可信的第一手资料。 2 电子病历中有哪些常见的问题难以控制？ 2.1 对书写者的确认 电子文书最大的问题就是不知道书写者是谁。为了解决这个问题，我们制定一些措施：严格的帐户和密码管理、细致的权限管理、记录各种修改痕迹、电子签名和帐户绑定，最重要的一条就是手工签名后生效。 2.1.1 模板不能充分发挥作用 模板可以提升医护人员的录入速度，可以减少医护人员在录入文本时重复的输入， 提高了录入效率。 但同时也带来一些负面作用，使得病案失去个例特征。 1085因此，我们在病案录入时增加了一些细节功能，以加强病案的个性化： 建立多级（个人级、科室级、全院级）模板，可以广泛的使用；设定多级权限，限制
4、只用范围。 在病案文书输入时提供病历词条支撑： 我们的电子病历系统在建立语义元素结构的基础上，提供了使用快捷的词条库，不仅具有实际临床信息含义，而且还符合医护人员的自然语言使用习惯。词条库使用即时联想的输入手法，可以快速全面地录入，本词条库可以由医院持续维护。 2.2 传统书写习惯难以克服 文本化的电子病历系统，使得质量控制不容易实现；而结构化的电子病历，可以提高数据的再利用，明确质控点，但是输入习惯和传统的书写习惯有冲突。折衷的解决办法就是对表格化的病历采用结构化电子病历，非表格化描述性病历采用常规录入方式， 3 质量控制如何在电子病历中进行体现？ 3.1 诊疗流程控制 在实际诊疗行为中，严
5、格遵守诊疗流程一直是保障诊疗行为安全的必要条件之一。电子病历系统想要实现诊疗质量的控制，首先就要对诊疗流程实现严格的控制。主要表现在对事件先后顺序的控制，或诊疗事件发生的先决条件触发等，如： 患者进入病区必须分配给床号后才能产生病案； 转科、出院等操作必须有医嘱并且执行完医嘱才能进行操作； 手术时必须有完成的手术知情同意书才能开始后续过程； 会诊必须书写会诊申请后才能由会诊医师书写会诊意见。等等。 3.2 医嘱用药审核 临床药物的错开、误开，是导致医疗事故发生的常见原因之一。如果能够在开药时给予用户实时的药物配伍注意事项、特殊人群的禁慎用药信息以及药物剂量的限制等，就能在最大限度上减少临床差错
6、的产生。我们的电子病历系统集合了用药安全软件，从以下几个方面进行用药安全审核： 在医嘱开药时提供该药的详细说明书， 重点显示该药品说明书中所提及的的禁用、慎用信息和注意事项； 如果所开立的两种或多种药物之间存在相互作用或配伍禁忌， 会弹出信息及时提醒医生； 在获取患者既往过敏药物信息的基础上， 提示患者用药处方中是否存在可 1086能导致类似过敏反应的药品，确保药品使用安全； 对老年人、儿童、妊娠期妇女和哺乳期妇女、肝功能不全、肾功能不全、等特殊人群的禁慎用药信息的提醒； 对所有药品的单次量、单日量进行审查。审查的依据是检查药品的实际用量是否大于药品说明书规定的极量。 3.3 医疗文书提醒 及
7、时、按时的完成医疗文书的书写，是每个医护人员的基本职责之一，也是保证各项临床诊疗行为正常开展的必备条件。漏写、迟写、篡改病案，很有可能导致医疗纠纷的发生。病案中各类医疗文书的完成大都有严格的时间要求，如住院志必须在入院24小时内完成，我们的电子病历系统根据卫生部颁发的病历书写基本规范将各种病历文书应该完成的时间记录在系统中，医生未能及时完成时在登录系统后立即弹出提醒信息显示逾期未完成的病案及文书名称，以敦促医生尽快完成。利用控制系统的提醒功能，实时反馈病历书写信息，有效地预防病历书写过程中的时限偏差，较好地弥补临床医师因工作繁忙所造成的疏漏。 病案保存时，必填项若未填写会提醒医生录入，非必填项
8、在进行病案自我监测时也会提醒医护人员。 3.4 病案质量自动审查及评分 每份病案都需经过严格的评分标准进行审查，病历质量评分标准由医院进行维护。电子病历系统能根据不同医院的评分标准，对病历进行自动、实时的评分审核。对于患者病历的审查和评分，从病历状态上分为在院、出院、归档等数种状态，从检查部门上分为自我检查、科主任检查和医务处病案室等管理部门的检查等多级别检查，从而实现病历的全程、多级质量管理体系。 3.4.1 个人自我检查及评分 医护人员可以在完成病案的过程中随时对自己的病案进行检查及评分，并且可直观显示该病历所有文书的完成状态，进而在病案归档之前对照评分标准完善病案内容。 3.4.2 科室
9、主任审查及评分 在主任工作站中使用病案质量管理功能，对下属医护人员所管理的所有病案进行审查、纠错以及评分。 3.4.3 医务处的审查和评分 医务处可实时地对全院的运行电子病历的质量进行网上监控及评分，及时发现质量有缺陷的病历。 1087评分分为客观性评分和主观性评分两部分， 客观性评分是由系统自动判断部分文书的完成状态，如果未完成，自动进行扣分并显示扣分理由，主观性评分由医务处检查人员查阅病案后手工录入扣分分值和扣分理由， 最后综合客观性评分和主观性评分得出该病历的总分。 在评分的同时可以通过消息机制将该病历存在的主要问题发送给管床医师，从而提醒临床医师快速地修正问题。完成对各科室的病案评分后
10、可以汇总生成报表统计各科室的甲乙丙级病历份数。 也可生成各科室病历扣分报表，从而可以直观地了解各个科室在病历的哪些文书扣分较多，促使临床科室有针对性地进行修正。 此外医务处可以对各个科室的病历文书进行实时监控， 可自动统计各个科室文书未按时完成的病历。 3.4.4 病案室的审查和评分 病案室对全院归档的每一份病案进行详尽的审查和评分，合格的病历方能入库，如发现病案质控问题会将该病案退回给医护人员进行修正，并保留修改痕迹和退回记录。 3.4.4.1提供诊疗规范的在线阅读 在我们的电子病历系统中提供了一套完整的各科常见疾病诊疗规范，诊疗规范内容包括疾病的病史采集、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断
11、、治疗原则、疗效比标准，可以为诊疗提供全程参照，帮助医护人员进行诊断和治疗，从而使年轻医生得到快速的成长，大幅度地提高诊疗质量。 诊疗规范内容由医院统一维护。 3.4.4.2病历修改权限和修改痕迹 对病历文书的任何操作，系统都会自动记录下相关的轨迹，并且对修改者的权限进行了严格的控制。病历文书再保存后如果再需要修改，那么只能由记录者本人或同诊疗组的上级医师进行修改。在院病历修改后系统将自动记录修改时间、修改人和修改内容；已经归档的病历如果需要修改必须根据医院要求向病案室或医务处进行申请，申请同意后方能进行修改，系统自动记录修改时间、修改人和修改内容，上述对电子病历内容修改的管理和监控机制，可以
12、确保在电子病历真实性。 3.4.4.3病案录入数据自动审查 在病案录入的过程中，系统会根据事先设定的校验要求自动进行审查，主要表现在如下几个方面： 合法性，例如：年龄只能是有数字性的内容构成，如果输入了字母或者汉 1088字等非数字的内容，即是非法内容。 有效性，医学中有很多数据是在一定范围之内的，范围之外的数据即为无效数据，在系统设计时有很多此类的限制，例如：年龄的范围肯定是大于等于0岁的，若是输入负值则明显为无效数据。 完整性，某些性质的描写是有固定格式的，如果在输入过程中格式不对则违背了完整性要求，例如：身份证号码不是18位（新）就是15位（旧） ，在输入时出现14位或者20位必然是错误
13、的。 一致性（唯一性） ，患者某些信息在病案中是一处录入多处引用的，在一处修改其他地方需要跟着变化的，比如：患者的姓名、性别、年龄、血型等信息。 关联性，病案中患者有些信息是相互关联的，一方改变必然导致另一方的改变，例如：年龄、出生日期、身份证号三者的关系，填写身份证号必然知道年龄和出身日期，填写出生日期则可知道年龄，所以这三者的关联是一种单项的关联。 综上所述，质量控制在电子病历系统中的利用完全可以达到提升工作效率、降低书写强度，增强医院竞争力的同时尽量避免因此带来的负面影响。当然，实际应用中需要得到医院方的全力支持和配合， 在利用电子病历系统为医院服务的同时，逐步完善质量控制在电子病历系统中的应用。 参考文献 1吴伟斌，肖强，陈联忠等电子病历系统的研究与开发 中华医院管理杂志，2004，20（4） ：204206 2潘溪柳，陈爱娟，许恒电子病历的质量缺陷与控制 实用医药杂志，2006，23（7） ：886887 3王莹，刘克新我院病案管理的现状及对策中国医院管理，2005，25(6):4142. 4于永平病案要依法管理、依法质控中国病案，2006.7(10)
