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1、一例自身免疫性脑炎的 护理查房 14W 高欢 目录 CONTENTS 视频介绍 1 病例介绍 2 护理措施 3 疾病介绍 4 1 视频介绍 自身免疫性脑炎 护理查房 病例介绍 自身免疫性脑炎 护理查房 2 基本情况 现病史 既往史 检查 治疗 基本情况 床号 : 52床 姓名：陈 年龄：岁 性别 : 女 入院时间： 2017.03.25 主诉：突起精神行为异常 8天，发作性抽搐 1天余 入院诊断：自身免疫性脑炎 现病史 患者，因突起精神行为异常 8天，发作性抽搐 1天余入院。无明显发热、咳嗽、流涕，无明显头痛、恶心、呕吐等症状。 病历简介 既往史 否认肺结核等病史， 2017年 03月 09日
2、因双侧输卵管畸胎瘤于湖南省肿瘤医院行右侧附件及恶性肿瘤切除术、左侧卵巢畸胎瘤肿块剥除术及左侧卵巢形成术等。 检查 体格检查： BP127/81mmHg， P76次 /分， R18次 /分，T37.1 。 专科检查： 意识模糊，交谈接触不能合作，右侧口角及面肌可见轻微阵发性抽搐，颈抗阳性，双侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，眼球各向运动不合作，鼻唇沟双侧对称，伸舌不能合作。四肢约束，四肢肌力检查不能配合，可见自主活动，肌张力等检查欠合作，病理征阴性。克 /布氏征不能合作。 检查 辅助检查 ： （ 2017.03.25本院急诊科）血常规示 :白细胞 12.17x109/L，中性细胞值 10.50x
3、109/l，中性粒细胞比率 86.2%,淋巴细胞比率 8.5%,PLT示 371 109/L，肝肾功能、心肌酶、电解质基本正常。心电图基本正常。头颅 CT无明显异常。 检查 辅助检查（诊断依据）： 脑脊液抗谷氨酸受体（ NMDA型 /转染细胞）抗体阳性 +，滴度测定：抗谷氨酸受体（ NMDA型 /转染细胞）抗体 1:10+ 血抗谷氨酸受体（ NMDA型 /转染细胞）抗体阳性 +，滴度测定：抗谷氨酸受体（ NMDA型 /转染细胞）抗体1:10+ 钠离子： 133.9 mmol/L 氯离子 ： 95.6mmol/L 治疗 神经内科护理常规、 ICU护理，重症监护 。 完善各项相关必要检查，行腰穿脑
4、脊液检查。 暂给予阿昔洛韦抗病毒，鲁米那止挛，复方麝香注射液促醒、奥美拉唑针抑酸护胃、乙酰谷酰胺注射液护脑、 舒血宁注改善微循环等治疗。 水溶性维生素针、 脂溶性维生素 (II)针、复合辅酶针等营养支持、维持水电解质平衡治疗。 其他对症支持治疗。 护理措施 自身免疫性脑炎 护理查房 护理诊断 护理措施 3 护理诊断 P1有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关 P2躯体移动障碍 与四肢屈曲强直、违拗有关 P3意识障碍 与大脑皮层受损致功能下降有关 P4营养失调 与摄入不足有关，低于机体需要量 P5焦虑 与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关 P6潜在并发症 癫痫 、肺部感染、低通气综合征 护理
5、措施 护理问题： 有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关 护理措施： 1.做好基础护理， 24小时密切观察，床边加床栏，四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起，可加肩带约束，同时保护患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。 2.床旁要备压舌板、吸痰、吸氧装置， 3.癫痫发作时，护士应尽快将压舌板或毛巾置于患者上下臼齿间以防舌头咬伤， 同时保护患者的膝关节、肘关节， 以防关节脱臼。 4.遵医嘱给予安定、咪达唑仑等镇静药物。 5.抽搐缓解后检查患者口腔，是否有牙齿脱落或咬伤舌头。 6.做好床头交接班。 护理措施 护理问题： 躯体移动障碍 与四肢屈曲强直、违拗有关 护理措施： 1.给病人及家属讲
6、解活动的重要性。 2.保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 3.教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。 4.加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。 护理措施 护理问题： 意识障碍 与大脑皮层受损致功能下降有关 护理措施： 1.严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。 2.使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。 3.给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲和管道护理。 4.加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。
7、护理措施 护理问题 :营养失调 与摄入不足有关，低于机体需要量 护理措施 1.给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食。 2.拒食者或吞咽困难的患者可遵医嘱给予鼻饲管注食营养丰富的流质饮食。 护理措施 护理问题： 焦虑 与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关 护理措施 1.密切观察病人各项功能恢复及程度，主动关心病人，及时听取患者的意见和要求。 2.与患者建立良好的护患关系。 3.注意观察病人有无烦燥不安，冲动和行为失控，睡眠过度或睡眠颠倒等情况，加强心理护理及健康宣教。 4.让病人及家属了解疾病的预后，树立战胜疾病的信心。 护理措施 护理问题： 潜在并发症 癫痫 、肺部感染、低通气综合征 护理
8、措施 1.优化病房环境，减少探视 。 2.鼻饲流质时床头抬高 30 ，鼻饲完后保持体位至少 30分钟不变，避免吸入加重肺部感染。 3.密切观察病情变化，尤其是呼吸情况，必要时给予气管切开及使用呼吸机辅助呼吸。及时吸痰保持呼吸道通畅。 4.医护人员严格执行手卫生及减少病房人员流动，保持室内空气流通，每日至少通风 2小时，预防肺部感染、尿路感染。 疾病相关知识 自身免疫性脑炎 护理查房 概述 分类 流行病学特点 临床表现 临床病情分期 辅助检查 治疗 预后 4 概述 自身免疫性脑炎系自身免疫性反应所致的 中枢神经系统炎症性疾病 ，泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病，并且
9、其逐渐被认为是非感染因素所致 可逆转性脑炎的重要原因，以 急性或亚急性发作的癫痫 、 认知障碍 及 精神症状为主要临床特点。 抗 N-甲基 -D-门冬氨酸受体脑炎（抗 NMDA受体脑炎），是从2007年首次报道后被认识的一种自身免疫性脑炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤 ，多见于儿童、青少年及女性患者。 抗 N-甲基 -D-门冬氨酸受体是一种 分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。 NMDA 受 体 离子型谷氨酸受体 分布于海马、前额皮质 被 NMDA激活 与学习、记忆和精神行为密切相关 额叶 海马 概述 流行病学特点 1.国外研究亦显示 ,在患
10、脑炎的 30岁以下人群中， 抗NMDA受体脑炎患者数量是单纯疱疹病毒、西尼罗病毒以及水痘 -带状疱疹病毒所致脑炎患者的 4倍。由此可见，以“脑炎”为临床表现的患者中，由自身免疫介导者为数不少，不容忽视。 2.抗 NMDA受体脑炎可见于个年龄段，但最多见于伴或不伴肿瘤的 年轻人和儿童，女孩比男孩多发 ，在儿童发病率不详。 临床表现 精神症状 焦虑、烦躁、情绪不稳、抑郁、性格改变、行为怪异、妄想等； 儿童也可表现为语言减少、单侧肢体运动异常或癫痫发作；继之，对外界刺激的眼神交流及反应减少，对于疼痛的刺激无反应 。 临床表现 84%的患者出现，尤以口面部运动障碍为著，且具有特征性，表现为亲吻、咀嚼、
11、舌前顶、吧唧嘴、扮鬼脸、鱼或兔子样动作；同时可伴有复杂性或刻板性动作：双手划船样动作、弹钢琴样动作、肢体旋转样动作、伴有或不伴有上肢异常运动。可有自我伤害。部分重症患者可出现角弓反张及动眼神经危象，可伴随心动过速、高血压等。 运动障碍 临床表现 进行性语言障碍，由最初的语言效仿减少（常伴有动作效仿减少）到后来的缄默，被认为是失语，却不符合任何一种类型的失语。 语言障碍 临床表现 在儿童表现最突出，常成连续发作甚至持续状态，亦可出现亚临床型的癫痫放电。 惊厥 临床表现 成人所见，表现为心律失常、心动过速、心动过缓及唾液分泌过多、尿失禁等。 自主神经功能 紊乱及通气障碍 临床表现 可连续数日不入睡
12、，或睡眠 -觉醒周期紊乱，夜间彻夜不眠，睡眠的好转往往提示疾病好转，恢复期患者可表现为睡眠过度或下丘脑功能障碍的其他症状。 睡眠障碍 临床病情分期 前驱期： 平均 5天，主要表现为发热、头痛、疲劳、全身不适等类感冒症状； 精神症状和 /或癫痫发作期： 成人患者以精神症状为主，儿童则以惊厥或惊厥持续状态就诊。 无反应期： 此期患者语言减少，或有模仿性语言，对刺激反应减弱或反常； 运动过多期： 最多见的为口面部不自主运动 ,可有扮鬼脸、做怪相等 ,还可表现为肌张力增高、角弓反张、肌张力不全、手足徐动、舞蹈样动作等，亦可有自主神经功能紊乱症状； 恢复期： 恢复是一个逐级化的过程，与症状出现的顺序相反
13、，大多数患者逐渐康复 。 辅助检查 血清和脑脊液中抗 NMDA受体抗体检测阳性 目前对 抗 NMDA脑炎的诊断主要依靠实验室检测特异性抗 NMDA抗体阳性。由于早期治疗是改善预后的关键，因此早期进行特异性抗体检测即显得尤为重要。 脑脊液检查： 80%抗 NMDA受体脑炎脑脊液淋巴细胞增高，蛋白轻度增加， 60%的患者特异性寡克隆区带阳性。 辅助检查 脑脊液 抗 NMDA抗体的敏感性明显高于血清，预后不良合并卵巢畸胎瘤患者血清和脑脊液抗 NMDA抗体滴度明显高于预后良好和不合并肿瘤患者。 脑脊液 抗 NMDA抗体滴度变化与疾病复发密切相关 。 辅助检查 影像学检查：头部磁共振成像表现不典型，可完
14、全正常，仅 31% 45%的患儿有 MRI异常，表现为海马、皮质和皮质下 T2高信号、水抑制成像（ FLAIR）序列较敏感，基底神经节、脑干和小脑也可能有类似改变，增强扫描受累区域、脑膜可能有轻度强化。 脑电图异常几乎见于所有患儿，表现为非特异性弥散性 、 频率慢波背景，偶尔可见癫痫样放电和电发作。 在成人抗 NMDA受体脑炎患者脑电图可见特征性极端 刷，在儿科病例中则较少见。 诊断 注意积极行肿瘤排查（每半 年至一年行肿瘤排查 1次，至少随访 2年，包括腹部及 盆腔 MRI检查或胸腹部 CT检 查 、 睾丸超声检查） 。 血清和 /或脑脊液中检出抗NMDA受体抗体可确诊。 头颅 MRI和脑电图检查有助于诊断 诊断 有研究者将自身免疫性脑炎的诊断标准定为（目前国际上未找到相关指南）： 1.亚急性起病； 2.可以查到相关抗体异常或炎性疾病的证据 3.影像学提示病变范围相对局限 4.免疫治疗或是切除
