肝硬化患者社区管理

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1、乙肝后肝硬化患者的 社区管理,1,四川大学华西医院感染性疾病中心 王丽春,目 录,乙肝相关肝硬化的流行病学 乙肝相关肝硬化的自然史 肝硬化的临床诊断和评估 肝硬化的抗病毒治疗,2,乙肝相关肝硬化的流行病学,3,全球HBV感染流行状况,20亿人曾感染HBV，占全球人口1/3,全球60亿人口,慢性HBV感染者3.5亿，占全球人口 5%，其中亚洲占2/3，中国占1/3,15%25%最终将死于与HBV有关肝病,每年因乙肝相关死亡100万例，占死因第7位,WHO and CDC facts sheets, available at www.who.int and www. cdc.gov,Van Dam

2、me P. Expert Rev Vaccines. 2004 Jun;3(3):249-67.,World Health Organization. Hepatitis B. Health Organization Fact Sheet 204 dex. (Revised October 2000). WHO Web site .http:/www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs204/en/ in html.,4,注：自1992年乙肝疫苗接种纳入我国儿童计划免疫管理以来，全国HBsAg阳性率有所下降，2006年最新流行病学调查数据显示我国1-59岁人群

3、的HBsAg阳性率降为7.18%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,乙肝的流行病学,Liang xf, et al. vaccine 2009;27:6550-7,5,全球肝硬化流行情况,http:/gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/gisah/death_rates_cirrhosis/atlas.html,6,台湾一项基于人群的3582例未治 HBV感染患者前瞻性队列研究显示,肝硬化累积发病率随HBV-DNA水平而升高 HBV载量 2. 5 105106 copies/mL = 5.

4、6 106 copies/mL = 6.5,1. Iloeje UH. Gastroenterology. 2006;130(3):678-86.,7,COX回归分析显示，肝硬化发生的危险因素与患者年龄、性别及合并的基础疾病显著相关,年龄45岁,肝硬化累积发生率,年龄45岁,年龄45岁,男性,女性,糖尿病,无糖尿病,随访（年）,随访（年）,随访（年）,年龄,性别,糖尿病,1. Huo TI, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol.2000;12:687-693,年龄较高（45岁）、男性、有糖尿病者，肝硬化发生风险较大1,8,Kaplan-Meier生存分析显示，

5、HBeAg-肝硬化患者的生存期显著低于HBeAg+肝硬化患者（P=0.0024）1。,生存率,HBeAg阳性 n=51,HBeAg阴性 n=166,1. Ma H, et al. Gastroenterol Hepatol. 2008;23(8 Pt 1):1250-8.,9,HBeAg 阴性肝硬化患者死亡风险高,其它风险因素,Colin JF, et al. Hepatology 1999;29(4):1306-1310.,在一项有关男同性恋乙肝患者人群中的研究发现，HIV感染者其肝硬化风险更高1 。,10,结 论,持续高病毒载量与肝硬化累积发生率呈正相关，是最令人关注的可独立预测肝硬化发生

6、的危险因素1 。 其它危险因素：免疫状态（尤其为免疫清除期）、男性、年龄大（40岁）、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等2。,Iloeje UH. Gastroenterology 2006;130(3):678-86. Colin JF, et al. Hepatology 1999;29(4):1306-1310.,11,乙肝相关肝硬化的自然史,1. Iloeje UH. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):678-86.,12,乙肝相关肝硬化自然史,1.De Jongh FE, Jansesen HL,et al. Gastroenterology 1

7、992;103:1630-1635 2. Cheng-Yuan Peng, et al. J Hepatol. 2012;57:442-50. 3. Fattovich G, Giustina G, et al, Hepatology 1995;21:77-82 4. Fattovich G, Pantalena M, et al. AM J Gastroenterol 2002;97:2886-2895 5. Hui AY, Chan HL, et al. J Clin Gastroenterol 2002;34:569-572 6. Das K, Datta S, et al. Liver

8、 Int 2010;30:1033-1042,1,2,2,3,2,4,2,5,2,6,13,死亡原因多为：肝衰竭、HCC、静脉曲张破裂出血和自发性腹膜炎。,Cheng-Yuan Peng, et al. J Hepatol. 2012;57:442-50.,HBV相关肝硬化自然史,14,肝硬化的自然史,每年约5%7%的代偿期患者进展为失代偿期1。,1. DAmico G, et al. J Hepatology.2006;44:217-231.,患者由代偿期进展为失代偿期的累积发生率1,具有风险的患者数,月,15,肝硬化的自然史,病毒复制是HBV相关肝硬化患者的普遍现象1。 代偿期肝硬化进展可

9、导致失代偿，并在此基础上进展为HCC。病毒复制与否与失代偿的进展密切相关2。 目前医学界最认可的疾病流程： 慢性肝炎 肝硬化 肝癌,de Jongh FE . Gastroenterology 1992;103:16301635. Chu CM. Semin Liver Dis 2006;26:142152.,16,乙肝相关肝硬化的临床诊断和评估,1. Iloeje UH. Gastroenterology. 2006;130(3):678-86.,17,乙肝相关肝硬化的临床诊断,建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件，包括1： 携带或感染HBV的证据； 组织学或临床提示存在肝硬化的证据； 排

10、除其他常见引起肝硬化的病因如丙型肝炎病毒感染、酒精、药物等。 治疗中须注意合并病毒导致的肝硬化。,1.肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24,18,携带或感染HBV的证据,HBsAg阳性史超过6个月，目前HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染，可存在以下几种情况1： 慢性乙型肝炎 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎,1.肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24,19,组织学或临床提示存在肝硬化的证据,肝硬化临床诊断过程中需综合考虑包括临床表现、实验室检查

11、、组织学、影像学、病因学等诸多依据。 金标准：肝组织活检不仅可提供肝纤维化分期的重要信息，而且组织学中弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成，是肝硬化组织病理学诊断的金标准1。 新近的非创诊断技术：近年来发展了多项非创诊断技术用于评估肝纤维化，包括肝脏瞬时弹性扫描仪（FibroScan，FS）2和FibroTest（FT）3等非创模型。,Colli A . Radiology. 2003; 227(1):89-94. 王银玲.生物医学工程与临床.2012;16(3):296-300 Bonnard P. Trop Med Hyg,2010, 82(3): 454-458.,20,确认存在肝硬化的证据,代

12、偿期肝硬化：临床特征与慢性肝炎有重叠，临床上很难鉴别，因此肝组织活检是唯一手段。 失代偿期肝硬化：由于相关并发症的出现，常规的影像学技术结合相关实验室检查和临床症状体征，临床上易于做出诊断。,21,肝硬化的临床评估,临床评估的重要性：由于无法确定肝硬化的发病时间，因此在建立诊断的同时，全面评估病毒复制状况和肝脏的代偿能力显得尤为重要。 判断患者的预后； 评估可能的死亡风险； 指导后续的治疗决策。,22,血清HBV DNA水平 是疾病预后的一个指标1,对病毒复制的控制和治疗结果有明显相关性，降低血清HBV DNA水平能增加HBeAg阳性患者血清学转换的几率1 。,1.Pawlotsky JM .

13、 Gastroenterology 2008;134:405415. 2. Liaw YF.N Engl J Med 2004;351:15211531. 3. Hadziyannis SJ. Gastroenterology 2006;131:17431751.,在晚期肝纤维化和肝硬化患者中应用拉米夫定治疗，使HBV DNA水平持续降低，能显著降低肝脏失代偿期的发病率2。,HBV DNA水平检测不到时（小于300拷贝/ml），核苷（酸）类似物耐药性可能性很低。 HBV DNA水平超过103拷贝/ml时，其耐药性出现几率随HBV DNA水平增长而成比例的增加3。,23,病毒复制状况评估,HBV

14、 DNA是临床评估和监测乙肝病毒复制情况的重要指标1。 检测值（病毒载量）越高，意味着更多的病毒在体内复制。 HBV DNA阴性或低于检测下限，则并不一定意味着无病毒复制。 每3-6月应定期监测HBV DNA，以评估病毒复制的情况和抗病毒治疗的疗效。,1.肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24,24,病毒复制状况评估,血清学指标HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM可与HBV DNA同步进行监测。 尽可能采用国际公认的高灵敏度和较大检测范围的检测方法，以避免假阳性或假阴性结果。 坚持对同一患者在同一实

15、验室用同一种方法进行检测、评估。,25,肝脏损伤功能及其代偿能力的评估,诊断HBV相关肝硬化时，可同时对患者的肝脏损伤功能及其代偿能力做出准确评估，以了解患者目前的肝病进展情况，并对其预后、可能的死亡风险做出评估。 肝脏生化指标 Child-Pugh分级 MELD模型,26,肝脏生化指标,ALT和AST等血清酶学检查仅能作为提示肝损伤的标记，反映肝细胞损伤程度。 胆红素水平、凝血酶原时间（PT）及PTA、白蛋白和胆碱酯酶的明显异常，通常反映肝脏的部分功能受损或障碍。,27,肝脏生化指标,肝硬化进展，出现慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭时，上述生化指标可显著异常并进行性加重。 血清总胆红素1

16、71mol/L或每日上升17.1mol/L、胆酶分离现象、PTA进行性降至40%以下等，为肝衰竭的征象，提示死亡风险增加、预后不良。,28,Child-Pugh分级,Child-Pugh分级是临床上常用的用以评估肝硬化患者肝脏储备功能的工具，可反映病情的严重程度。 根据CTP评分，可将肝硬化分为A（5-6分）、B（7-9分）、C（10分）三级。 代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级，而失代偿期肝硬化则属Child-Pugh B-C级。 Child-Pugh分级与1年生存期密切相关1。,1. Durand F . J Hepatol 2005;42 Suppl(1):S100-7.,29,Child-Pugh分级,30,MELD模型,终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）1,2 可有效预测终末期肝病的死亡风险。 计算公式：R=3.8ln胆红素（mg/dl）+11