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1、康复科住院病历书写 康复病房 为医疗 、 科研和教学提供基础资料 为医院管理提供医疗信息 病人的健康保健档案 保险依据 医疗纠纷及诉讼时的重要法律依据 培养临床医师临床思维能力 , 提高临床医师业务水平 考核临床医师实际工作能力 病历的作用 康复科住院病历的组成 住院病历首页 入院志、住院病历 病程记录(以时间顺序将排列的首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交 /接班记录、阶段小结、转出 /入记录) 出院总结 康复评定单 有创伤检查和治疗、康复治疗、输血、自费药等等知情同意书 辅助检查报告单 化验单 体温单 医嘱单 护理记录(包括危重病人特护记录、一般病人护理记录) 康复科病历书写一般要求
2、血型、过敏药物、化验异常者用红笔标记 主治医师姓名下用蓝笔划线;副高以上医师姓名下用红笔划线 病历中任何内容不允许有刮擦和涂改 疾病名称不能用简写 入院志或住院病历应在病人入院后 24小时内完成;多次本院本科病人可写第 次入院志,对入院不到 24小时出院的病人,可写入出院总结,格式同出院总结。首次病程记录要求住院医师在入院后 8小时内完成。 康复科病历书写一般要求 入院志、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、必须由住院医师书写。由实习医师及各类未在我院注册的医师书写的各项记录,入住院病历、病程记录和出院总结,须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。 住院病人入院 48小时内须有主治医师查房
3、记录,入院 72小时内须有副主任医师以上医师查房记录。 病历中至少要有血、尿常规,结果要抄写在检验记录单上(也可酌情抄写一周内门诊所查化验结果)。 化验单要贴在化验粘贴单上,以备查询。 每张化验单的眉批处要标记化验项目和日期。异常者用红笔标出。 康复科病历书写一般要求 出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全,暂未归者在出院后 2周内补全。 对所有传染病不能漏诊、漏报。肝功能不正常者,要有乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告,疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高,确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者,要在 病程记录中及出院总结 中加以分析注明,但不必报传染病卡
4、。 对各种有创伤性检查、治疗、康复治疗、输血、自费药及医用耗材等的使用,都要求有 病人和病人委托人 双签名同意后进行。 医师签名要求用正楷签写全名。 有创检查、特殊检查及操作:MRI、 CT、超声、骨密度、红外线热成像、尿动力学等检查;关节腔穿刺、封闭等治疗 APTT25.0s 住院志 一般情况 主诉:部位 +主要痛苦 +时间 /术后时间,能导出第一诊断 左膝关节外翻伤后不稳 2年, 术后 5天 双膝反复肿痛 10年,术后 2个月,疼痛、活动受限 高处坠落伤后四肢麻木、无力 1个月,术后 3周 突发左侧肢体麻木、无力,言语不清 1+个月 住院志 现病史: 疾病全过程 初始症状或受伤情况即时处理
5、(保守 /手术)病情演变(加重 /减轻 /无改变)后续处理(保守 /手术)遗留功能障碍重要阴性症状 既往史 个人史:运动训练史,伤前及伤后最好成绩;疫区旅居史 婚姻史 月经及生育史 家族史 住院志 体格检查 专科检查:骨科 /神经内科 辅助检查 诊断 第一临床诊断 相应功能诊断 其他临床诊断 诊断举例: 脑出血(左基底节区,恢复期) 右侧偏瘫 不完全性运动性失语 C4骨折脱位术后 不完全性颈脊髓损伤 (运动平面:左 C5,右 C6;感觉平面:左 C5,右 C8) 不完全性四肢瘫 首次病程记录( 8小时内完成) 一、病例特点 一般情况;主诉;现病史;体征;辅检 二、诊断及鉴别诊断(精华) 诊断:
6、功能诊断不必单列一项 鉴别诊断:术后病人可不写 首次病程记录 三、诊疗计划 1. 完善常规入院检查特殊检查 2. 定期康复评定:肌力检查、关节活动度检查(写清楚具体关节)、日常生活活动能力评定 3. 向患者及家属交代病情,协调康复目标,签署治疗同意单 4. 暂予肢体功能训练(具体部位、手法)、电蜡疗(部位) ,定期讨论调整治疗方案 5. 康复目标:近期 ;远期 病程记录 当日主诉查体检查结果回报上级医师查房对病情的判断有无医嘱 入院前 3天病程每天 1次,以后可 3天 1次 主治医师查房记录(第一次 48h内;第二次 3天内;以后 1 2次 /周) 副主任 /主任医师查房记录( 72h内;) 主治医师也在时要反映出来 出院总结 入院时病情摘要及初步诊断:主诉入院日期入院查体重要辅检诊断 诊疗经过:完善检查 、 评定后 , 予康复治疗( 具体项目 ) 患者自觉症状演变其间重要检查更改 /补充出院查体出院日期 最后诊断 建议:休假;继续治疗 ( 康复 /药物 /往别科就诊 ) ;出院带药 ( 剂量 、 用法 ) 其他 诊断书:出入院时间诊断院外建议 出院通知单 转诊单:方章有效 我科住院病历常见问题 一般项目缺项 页眉不填 缺功能诊断或功能诊断不准确 缺鉴别诊断 病程中缺辅助检查的描述 缺康复评定单