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1、康复科住院病历书写 康复病房 为医疗 、 科研和教学提供基础资料 为医院管理提供医疗信息 病人的健康保健档案 保险依据 医疗纠纷及诉讼时的重要法律依据 培养临床医师临床思维能力 ， 提高临床医师业务水平 考核临床医师实际工作能力 病历的作用 康复科住院病历的组成 住院病历首页 入院志、住院病历 病程记录（以时间顺序将排列的首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交 /接班记录、阶段小结、转出 /入记录） 出院总结 康复评定单 有创伤检查和治疗、康复治疗、输血、自费药等等知情同意书 辅助检查报告单 化验单 体温单 医嘱单 护理记录（包括危重病人特护记录、一般病人护理记录） 康复科病历书写一般要求
2、血型、过敏药物、化验异常者用红笔标记 主治医师姓名下用蓝笔划线；副高以上医师姓名下用红笔划线 病历中任何内容不允许有刮擦和涂改 疾病名称不能用简写 入院志或住院病历应在病人入院后 24小时内完成；多次本院本科病人可写第 次入院志，对入院不到 24小时出院的病人，可写入出院总结，格式同出院总结。首次病程记录要求住院医师在入院后 8小时内完成。 康复科病历书写一般要求 入院志、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、必须由住院医师书写。由实习医师及各类未在我院注册的医师书写的各项记录，入住院病历、病程记录和出院总结，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。 住院病人入院 48小时内须有主治医师查房
3、记录，入院 72小时内须有副主任医师以上医师查房记录。 病历中至少要有血、尿常规，结果要抄写在检验记录单上（也可酌情抄写一周内门诊所查化验结果）。 化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。 每张化验单的眉批处要标记化验项目和日期。异常者用红笔标出。 康复科病历书写一般要求 出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全，暂未归者在出院后 2周内补全。 对所有传染病不能漏诊、漏报。肝功能不正常者，要有乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者，要在 病程记录中及出院总结 中加以分析注明，但不必报传染病卡
4、。 对各种有创伤性检查、治疗、康复治疗、输血、自费药及医用耗材等的使用，都要求有 病人和病人委托人 双签名同意后进行。 医师签名要求用正楷签写全名。 有创检查、特殊检查及操作：MRI、 CT、超声、骨密度、红外线热成像、尿动力学等检查；关节腔穿刺、封闭等治疗 APTT25.0s 住院志 一般情况 主诉：部位 +主要痛苦 +时间 /术后时间，能导出第一诊断 左膝关节外翻伤后不稳 2年， 术后 5天 双膝反复肿痛 10年，术后 2个月，疼痛、活动受限 高处坠落伤后四肢麻木、无力 1个月，术后 3周 突发左侧肢体麻木、无力，言语不清 1+个月 住院志 现病史： 疾病全过程 初始症状或受伤情况即时处理
5、（保守 /手术）病情演变（加重 /减轻 /无改变）后续处理（保守 /手术）遗留功能障碍重要阴性症状 既往史 个人史：运动训练史，伤前及伤后最好成绩；疫区旅居史 婚姻史 月经及生育史 家族史 住院志 体格检查 专科检查：骨科 /神经内科 辅助检查 诊断 第一临床诊断 相应功能诊断 其他临床诊断 诊断举例： 脑出血（左基底节区，恢复期） 右侧偏瘫 不完全性运动性失语 C4骨折脱位术后 不完全性颈脊髓损伤 （运动平面：左 C5，右 C6；感觉平面：左 C5，右 C8） 不完全性四肢瘫 首次病程记录（ 8小时内完成） 一、病例特点 一般情况；主诉；现病史；体征；辅检 二、诊断及鉴别诊断（精华） 诊断：
6、功能诊断不必单列一项 鉴别诊断：术后病人可不写 首次病程记录 三、诊疗计划 1. 完善常规入院检查特殊检查 2. 定期康复评定：肌力检查、关节活动度检查（写清楚具体关节）、日常生活活动能力评定 3. 向患者及家属交代病情，协调康复目标，签署治疗同意单 4. 暂予肢体功能训练（具体部位、手法）、电蜡疗（部位） ，定期讨论调整治疗方案 5. 康复目标：近期 ；远期 病程记录 当日主诉查体检查结果回报上级医师查房对病情的判断有无医嘱 入院前 3天病程每天 1次，以后可 3天 1次 主治医师查房记录（第一次 48h内；第二次 3天内；以后 1 2次 /周） 副主任 /主任医师查房记录（ 72h内；） 主治医师也在时要反映出来 出院总结 入院时病情摘要及初步诊断：主诉入院日期入院查体重要辅检诊断 诊疗经过：完善检查 、 评定后 ， 予康复治疗（ 具体项目 ） 患者自觉症状演变其间重要检查更改 /补充出院查体出院日期 最后诊断 建议：休假；继续治疗 （ 康复 /药物 /往别科就诊 ） ；出院带药 （ 剂量 、 用法 ） 其他 诊断书：出入院时间诊断院外建议 出院通知单 转诊单：方章有效 我科住院病历常见问题 一般项目缺项 页眉不填 缺功能诊断或功能诊断不准确 缺鉴别诊断 病程中缺辅助检查的描述 缺康复评定单
