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1、重症病人的护理 主要内容 一、什么是重症？ 二、重症病人的判断标准 三、重症病人的护理 一、什么是重症 定义 重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 六衰 1、脑功能衰竭 2、循环功能衰竭 3、呼吸功能衰竭 4、心功能衰竭 5、肝功能衰竭 6、肾功能衰竭 二、重症病人的判断 判断病情： 危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓 频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 三、危重病人的护理 （一）密切监测生命体征 若出现呼吸和心搏骤停时，立即通知医生，
2、同时进行心肺复苏、协助医生行电除颤和气管插管等 三、危重病人的护理 （二） 保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背 ,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎； 2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 三、危重病人的护理 （二）加强临床护理 1、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 2、口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 三、危
3、重病人的护理 3、皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 三、危重病人的护理 4 肢体被动锻炼：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 三、危重病人的护理 （三）补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要
4、量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应 设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 三、危重病人的护理 （四）维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 三、危重病人的护理 （五）各管道护理 危重病人身上常常会有多根引流管，这些管道分别有不同的用途，是作为观察病情和治疗的重要手段及判断预后的重要依据。这些管道护理质量的高低，往往会影响患者的治疗及预后。 三、危重病人的护理 无菌 固
5、定 通畅 体位 观察 记录 三、危重病人的护理 1、人工气道的护理 人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 常见的人工气道有口 /鼻咽通气管、气管插管和气管切开。 三、危重病人的护理 （ 1） 气管插管的护理 病人的头部稍后仰，协助其每 1 2小时转动变换头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。 妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。 选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管，影响气道通畅。 三、危重病人的护理 保持导管通畅，及时吸出导管、
6、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。 保持口腔清洁，定时做好口腔护理，用 3%双氧水和清水冲洗口腔，防止口腔溃疡。 气管套囊每隔 3 4小时放气 3 5分钟，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。重新充气时应避免压力过高。 三、危重病人的护理 若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。 拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。 三、危重病人的护理 （ 2） 气管切开的护理 固定导管的纱带
7、要松紧适当，以容纳一手指为宜。 支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。 导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。 三、危重病人的护理 切口周围的纱布每日 2次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒 2次。 套囊充气放气同气管插管。 拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。 三、危重病人的护理 2、动静脉置管的护理 （ 1）防止管道的折叠，排净空气，正确封管。 （ 2）在使用深静脉置管（ CVC）输液过
8、程中，如出现管路不通时，用注射器回抽出血凝块，禁止正压粗暴冲管。 （ 3）观察穿刺处皮肤情况并记录管道置入深度。 三、危重病人的护理 3、各专科引流管的护理 （ 1）颅脑引流管：根据引流管的位置将引流袋固定于合适的位置。如：硬膜下引流低于创腔 30cm。 （ 2）胸腔闭式引流：保持引流装置的密闭性，并将引流瓶放置在低于置管处 60cm。 （ 3） T管、腹腔引流管：定时挤压，病人平卧时不能高于腋中线，坐起时不能高于腹部切口位置。 三、危重病人的护理 4、胃管的护理 （ 1）插入长度要合适，成人一般 45-55cm，妥善固定，避免脱出。固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换 （ 2）
9、保持胃管的通畅， 防止打折，扭曲。 （ 3）密切观察胃液的颜色，性质，量，做好记录 （ 4）做好口腔护理 三、危重病人的护理 5、鼻饲管的护理 （ 1） 鼻饲前应确定胃管在胃内，且没有腹胀，胃潴留后，再行鼻饲。 （ 2）鼻饲量每次不超过 200ml，合理分配，制定间隔时间，鼻饲后再用温开水冲净鼻饲管， （ 3）鼻饲液温度要适宜，一般在3840oC。 三、危重病人的护理 （六）确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。 三、危重病人的护理 （七）心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。 三、危重病人的护理 ICU综合征 ICU综合征是指在 ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合症。
