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1、中重度腹腔感染的临床界定与处置 天津市南开医院重症医学科 邵 伟 2013-10-16 1. 副主任医师，医学硕士 2. 专业方向：中西医结合治疗多脏器功能障碍综合征、外科危重病、感染、免疫失衡 3. 参与天津市卫生局课题 2项，参编医学专著部，参与 5部外文医学著作的翻译 4. 发表专业论文 10余篇 天津市南开医院重症医学科副主任医师 邵 伟 中重度腹腔感染的临床界定与处置 外科（手术）与感染 外科相关感染或外科手术相关性感染是指因外科手术而引起的或需要外科手术处理的感染性病变。 各种外科手术均存在引起感染的潜在可能，而对感染的治疗也是外科领域固有的一部分。 现代麻醉学的发展，使外科医师能
2、完成越来越复杂的手术，术后由于感染造成的并发症和死亡率也越来越低。 直到现在，外科手术相关的感染还是不能完全杜绝。 外科（手术）与感染：历史重大事件 第一个通过开腹手术来治疗感染的方法是阑尾切除术：1889年，查尔斯 麦克伯尼（ Charles McBurney）首次报道； 1902年，英国国王爱德华七世得了阑尾炎，接受了阑尾切除术，最终活了下来； 二十世纪上叶，抗生素的发现使外科医生多了一种有效的武器。 外科患者常见的感染类型 （一）外科手术部位感染 （二）腹腔内感染 （三）器官特异性感染 （四）外科植入物相关感染 （五）皮肤和软组织感染 （六）术后医院内感染 （七）与职业暴露相关的病原体
3、外科手术部位感染 临床实践表明，单独的切开引流而不应用抗生素，对于外科伤口的感染是有效的。 如果确定有严重的蜂窝织炎，或并发了脓毒综合征，抗生素的使用是必要的。 局部应用抗生素的效果尚未证实 腹腔内感染 原发性腹膜炎：应用敏感抗生素 2 3周 继发性腹膜炎：有效去除原发病灶，合理应用抗生素 切除感染器官，对坏死组织进行彻底清创； 手术可以明确诊断，取得病原学证据； 应用覆盖厌氧菌和需氧菌的抗生素（广谱、联合）； 胃肠道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；细菌培养会发现粪肠球菌、表皮 葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌等，往往同时存在； 经皮穿刺引流、手术处理。 第三型腹膜炎： 原发和继发性腹膜炎经过显
4、然适当的处理，至少 48小时后，腹腔感染持续存在或反复发作 ，常见于伴有严重的其他基础病和免疫功能低下的病人 第三型腹膜炎 很可能是难以治疗的微生物感染 凝固酶阴性的葡萄球菌 肠球菌 (包括万古霉素耐药的菌株 ) 多重耐药的革兰阴性杆菌 真菌 抗生素初始选择 先前的抗生素治疗 本医院和本病区的病原菌类型和耐药性 2009年 腹腔感染病原菌分布 SMART中国研究， 大肠杆菌第一位 SMART等研究总结 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌依次为腹腔感染最常见致病菌。 连续药敏监测结果显示，对腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亚胺培南、特治星等。 产 ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌
5、的耐药菌株不断增加，耐药率并未明显增加，仍保持较高敏感性的有亚胺培南、特治星、阿米卡星等。 胰腺感染 在出血坏死性胰腺炎患者中， 10% 15%会发生继发性胰腺感染； 患者经治疗后如果全身炎症反应（发热、 WBC计数升高或器官功能障碍）不能得到缓解；或者症状明显缓解后 2 3周出现脓毒症的症状； 经验性应用抗生素可以降低继发性胰腺感染的发生率和严重程度； 随机的前瞻试验表明，应用碳青霉烯和喹诺酮类抗生素可以降低胰腺感染的发生率和死亡率； 没有证据支持无胰腺坏死的 SAP患者能从预防性应用抗生素治疗中获益 CT引导下穿刺引流、引流液标本的革兰染色和培养； 增强 CT确定胰腺坏死范围， ICU密切
6、监护； 外科手术治疗的指征。 术后医院内感染 患者住院期间发生的感染； 大多数由潜在致病微生物引起； 常见致病菌多为高度耐药的细菌：肠杆菌属、沙雷菌、超广谱 -内酰胺酶的菌株、假单胞菌、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌等； 外科患者在术后的恢复过程中，会面临很多院内感染的问题； 普外科是医院感染的高发科室，感染率高、菌种复杂、耐药菌相对较多、多重感染导致的难治感染发生率也明显高于其它科室。 外科感染严重程度评价 1983年 Elebute提出感染评分，涉及原发感染、发热、感染的继发影响和实验室检查四个方面； 1983年 Stevens提出感染严重程度积分：重症感染引起的多系统脏器功能
7、衰竭越来越被临床医生所重视，用主要系统脏器功能受损程度来评估感染的严重程度。 感染的严重程度评分标准 器官 系统 功能失衡程度（分值） 1 2 3 4 5 肺脏 面罩吸氧 气管插管，但 无需 PEEP PEEP0 10cmH2O PEEP10cmH 2O PaO250mmHg 最大 PEEP值，但 PaO250mmHg 肾脏（肌酐） 132.6 221 230 309.4 318 尿量正常 318 尿量（ ml/h） 20 50 318 尿量（ ml/h） 20 50 凝血障碍 瘀斑， PT、 PPT、 血小板正常 PPT45 65s， PT12 14s 血小板（ 20 100） 109/L，
8、 PPT50s ， PT14s 血小板 20 109/L， PT、 PPT延长 纤维蛋白降解产物、 优球蛋白增加，出 血 心血管系统 轻微低血压 中度低血压 须用中等量的升压药 须用大剂量的升压药 应用升压药仍有顽 固性低血压 肝脏 LDH、 AST升高， 胆红素正常 血胆红素 26 43 mol/L 血胆红素 44 99 mol/L 血胆红素 101 137 mol/L 血胆红素 137 mol/L 伴昏迷前期 胃肠道 轻度肠麻痹 中度肠麻痹 重度肠麻痹 糜烂性胃炎引起的出血 肠系膜静脉血栓形 成 神经系统 迟钝 定向力障碍 烦躁 低反应 昏迷 感染的严重程度评分标准 研究证实：脏器功能受损
9、程度与临床转归密切相关，死亡病人的平均 SSS是 49分，生存者为 29分， P 0.01。 感染性休克患者病情评价 1992年， Jean-Daniel等提出了专门用于评 价感染性休克患者病情评价的两种评分方 法：简明感染性休克评分（ simplified septic shock score）和完全感染性休克 评分（ complete septic shock score）。 简明感染性休克评分（ simplified septic shock score） SOFA评分标准 （感染相关的器官衰竭评分系统） 系统 检测项目 0 1 2 3 4 得分 呼吸 PaO2/FiO2(Kpa) 53
10、.33 40-53.33 26.67-40 13.33-26.67 38C or 90 bpm RR 20 bpm WBC 12,000/mm3 or 10%杆状核 SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或 明确的感染 1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655 脓毒症 + 全身性感染 伴器官衰竭 液体复苏难以 纠正的 低血压 SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 脓毒症的诊断标准 感染，证实或可疑，和部 分以下指标： 血流动力学指标 一般指标
11、 炎症指标 器官功能不全指标 组织灌注指标 严重脓毒症 严重脓毒症的定义 =脓毒症诱导的组织低灌注或器官功 能障碍（由于感染导致的以下任何一条） 脓毒症导致的低血压 乳酸高于实验室正常值上限 充分的液体复苏后，尿量 2.0mg/dL（ 176.8mol/L） 胆红素 2mg/dL（ 34.2mol/L） 血小板计数 1.5） 抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 备注 寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药物治疗， 需要根据感染灶、可能致病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物 继发性血流感 染（败血症） 胆囊炎、胆管 炎 肠杆
12、菌科细 菌，肠球菌， 拟杆菌，芽胞 杆菌属，极少 为念珠菌 头孢哌酮 /舒巴 坦 哌拉西林 /他 唑巴坦 厄他培南 亚胺培南 /西司 他丁 美罗培南 帕尼培南 /倍他 米隆 比阿培南 重症患者抗生 素治疗仅为充 分胆管引流的 辅助治疗措施 腹膜炎 肠杆菌科细 菌，拟杆菌 属，肠球菌 哌拉西林 /他唑 巴坦 头孢哌酮 /舒巴 坦 厄他培南 亚胺培南 /西司 他丁 美罗培南 帕尼培南 /倍他 米隆 比阿培南 国家抗微生物治疗指南 抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 备注 继发性腹膜炎 多见于腹腔脏器穿 孔（小肠、阑尾、 结肠） 多菌种混合感染多 见：肠杆菌科细菌
13、（大肠埃希菌，克 雷伯菌属，肠杆菌 属）；拟杆菌（尤 其在下消化道穿 孔）；铜绿假单胞 菌；其他有肠球 菌，不动杆菌等 轻、中症： 头孢他啶甲硝唑 哌拉西林 /他唑巴坦 头孢哌酮 /舒巴坦 厄他培南 重症：亚胺培南 /西司他丁 美罗培南 帕尼培南 /倍他米隆 比阿培南 替加环素 对青霉素、 头孢菌素过 敏者可用莫 西沙星 1大多需手术治疗 2经验治疗无需覆盖 肠球菌 腹腔脓肿 肠杆菌科细菌，厌 氧类杆菌，梭状芽 胞杆菌 头孢他啶或头孢曲松或头 孢吡肟甲硝唑 哌拉西林 /他唑巴坦 厄他培南 关键治疗是充分引 流（切开或穿刺抽 吸、置管、冲 洗），抗菌药物仅 是辅助治疗 抗菌药物经验治疗 感染 类
14、型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 备注 急性胆囊炎，急性胆管炎，胆源性脓毒症 常伴有胆道梗阻 肠杆菌科（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）多见，非发酵菌（不动杆菌，铜绿假单胞菌），拟杆菌，肠球菌 三代头孢（头孢他啶或头孢曲松）甲硝唑 头孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 /他唑巴坦 厄他培南 严重感染危及生命：亚胺培南 /西司他丁 美罗培南 帕尼培南 /倍他米隆 比阿培南 1重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流（手术或置管） 2重症感染需要覆盖厌氧菌 3国外推荐用氟喹诺酮，国内其耐药率高 4头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙 胰腺感染 多在急性胰腺炎、胰腺坏死的基础上发生；多发生于起病 7 10天后 CT显示坏死病灶中气泡征降钙素原或 C-反应蛋白增高细针穿刺吸引物培养阳性是确诊金标准 大肠埃希菌，克雷伯菌属，变形杆菌，厌氧拟杆菌，肠球菌，葡萄球菌等 哌拉西林 /他唑巴坦或头孢哌酮 /舒巴坦 甲硝唑 亚胺培南 /西司他丁 美罗培南 帕尼培南 /倍他米隆 比阿培南 氟喹诺酮类：莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 甲硝唑 1抗生素预防急性胰腺炎并发感染的有效性尚无定论，如果用药，一般不超过两周
