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1、便 秘 山东中医药大学附属医院 孙建光 概述 概念:便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便 周期延长 ,或周期不长,但粪质干结 ,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但 便而不畅 的病症。 一 、 含义 秘, “ 闭 ” 也。三层含义,一是排便次数减少, 周期延长 ;二是周期不长, 粪质干结 ;三是 排便困难 ,费力不畅。其中以第三条最为重要。 二 、 沿 革 内经 “ 大肠者,传导之官也 ” 。 二 、 沿 革 张仲景 寒 :大黄附子汤温里泻下 热 :承气汤苦寒泻下 虚 :麻子仁丸养阴润下 实 :厚朴三物汤理气通下 阳结 (有火): 脉浮而数,能食,不大便者,此为 实,名曰 阳结 阴结 (无
2、火): 脉沉而迟,不能食,大便反硬,名 曰 阴结 。 二 、 沿 革 张景岳:“肾为胃关, 开窍于二阴,主司二便 ” 。 黄元御: “ 人之大便,所以不使其畅者,以 肺 主传送而大肠不听; 肝 主疏泻而肛 不闭。 ” 三 、 范围 功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘 (吗啡、阿片、铅中毒等) 、内分泌及代谢性疾病的便秘 (甲亢、甲减、糖尿病), 以及肌力减退所致的排便困难 (术后、老年人、肺气肿等原因引起的膈肌、腹肌、肛提肌收缩力减弱) 等。 正常人的排便次数为:一日三次至三日一次,每日一次 60%,一日二次 30%,二日一次 10%。 病因病机 便秘 大肠
3、传导失司 大肠传导不利 粪质改变 大肠传导不利 传导阻滞 气滞 情志失调 久坐少动 术后粘连 肺失宣降 肝脾肺 -气秘 传导无力 寒凝 过食生冷 外感寒邪 胃肠 - 冷秘 气虚 劳倦内伤 病后产后 年老体虚 肺脾肾 虚秘 阳虚 素体阳虚 年老阳虚 脾肾 虚秘 饮食不节 情志失调 年老体虚 感受外邪 粪质干结 肠胃积热 素体阳盛 过食辛辣 热病之后 肺热下移 肠胃 -热秘 阴血亏虚 素体阴虚 病后产后 年老阴虚 阴亏血少 虚秘 大 失 血 饮食不节 情志失调 年老体虚 感受外邪 便秘的基本病机: 大肠传导失常 。 便秘的直接原因: 冷、热、虚、实 四种。 病位在 大肠,与脾、胃、肝、肾、肺 相关
4、 。 内经 :魄门亦为五脏使 胃 热炽盛,下传大肠,大肠热盛,燥屎内结; 脾 主运化,脾虚失运,糟粕内停,则大肠失传导之功; 肺 与大肠相表里,肺热肺燥,下移大肠,则肠燥津枯; 肝 主气机,若肝郁气滞,则腑气不通,气滞不行; 肾 司二便,若肾阴不足,则肠失濡养,便干不行,若肾 阳不足,则大肠失干温阳,传运无力,大便不通。 诊查要点 -诊断依据 : 便秘表现为排便次数减少,排便周期延长。即超过自己的习惯 1天以上或排便间隔超过 3天以上; 质坚硬,便下困难;或排出无力,出而不畅; 常兼有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等兼兼证。 发病常与饮食、情志、脏腑失
5、调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。 诊查要点 -病证鉴别 积聚 : 与便秘均可出现腹部包块。但便秘者,常出现在小腹左侧,积聚则腹部各处均可出现;便秘多扪及索条状物,积聚则形状不定;便秘之包块为粪屎内结,通下排便后消失或减少,积聚之包块则与排便无关。 肠结 : 两者皆为大便秘结不通。肠结多为急病,因大肠通降受阻而致,表现为腹部疼痛拒按,大便完全不通,且无矢气和肠鸣音 。 肠梗阻 诊查要点 -相关检查 直肠指检 、 直肠镜、结肠镜等排除器质性病变如癌、痔、炎症等。 辨证论治 -辨证要点 : 一、审病因: 素食辛辣、煎炒 热秘 忧郁思虑、久坐、术后 气秘 年老、病后、术后 虚秘 素体阳虚,加食生冷
6、冷秘 ; 辨证论治 -辨证要点 : 二、辨粪质 粪质干燥坚硬,便下困难,属阴虚燥热内结; 粪质干结,排出艰难,多为阴寒凝滞; 粪质不甚干结,排出断续不畅多为气滞; 粪质不干,欲便不出,便下无力,多为气虚。 辨证论治 -辨证要点 : 三、辨舌质舌苔 舌红少津,无苔或少苔,为阴津亏少; 舌淡少苔,为气血不足 舌淡苔白滑,为阴寒内结; 舌苔黄燥或垢腻,属肠胃积热。 辨证论治 -治疗原则 实证:去邪,泻热、温散、消导。 通 虚证:扶正,滋阴养血、益气温阳。 辨证论治 -治疗原则 忌滥用泻(通)下 景岳全书。便秘 “秘结者,凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后,或小水过多,或亡血失血、大吐大泻之后
7、,多有病燥结者,盖此非气血亏虚,即津液之耗。凡此之类,不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、大戟等药,及承气等剂。虽近日得畅快,而重虚其虚,以致根本日竭,则明日之结,必将更甚,愈无可用之药。 ” 辨证论治 -治疗原则 对因治疗:寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之。 常用药物: 泻下药 寒下:大黄、芒硝、潘泻叶; 温下:巴豆 润下:麻子仁、郁李仁、瓜蒌仁、苏子、决明子、 桑椹子;首乌、芦荟;核桃仁、韮子、肉苁蓉。 行气导滞药:木香、槟榔、乌药、厚朴、沉香、枳实、莱菔子 巴豆 肉苁蓉: 分布于 内蒙古、宁夏、甘肃和新疆 ,素有 “ 沙漠人参 ” 之美誉。据调查, 每 千 株梭梭中,仅有 7株肉苁蓉。
8、又因梭梭是骆驼的优良饲料和当地群众的燃料, 因此过度放牧和大量砍挖梭梭,也促使肉苁蓉处于临危的境地。 辨证论治 -证治分类 : 1、热秘 症状:大便干结,腹胀腹痛,舌红苔黄燥,脉滑数。 治法:泻热导滞,润肠通便。 方药;麻子仁九。 方中大黄、枳实、厚朴( 小承气汤 ) 通腑泻热,火麻 仁、杏仁、 白蜜 润肠通便,芍药养阴和营。 加减:若津液已伤,可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津 ; 若肺热气逆,咳喘便秘者,加 瓜蒌、苏子、黄芩 清肺降 气以通便; 若热势较甚,痞满燥实坚者,可用 大承气汤 急下存阴。 辨证论治 -证治分类 : 2、气秘 症状:大便干结,或不甚干结,欲便不得出, 或便而不爽,腹中胀
9、满,舌苔薄腻,脉 弦。 治法:顺气导滞。 方药:六磨汤。(五磨饮子加大黄) 方中木香调气,乌药顺气,沉香降气, 大黄、槟榔、枳实破气行滞。 辨证论治 -证治分类 : 3、冷秘 症状:大便艰涩,腹痛拘急,手足不温,舌苔白腻, 脉弦紧。 治法:温里散寒,通便止痛, 方药:大黄附细辛汤或温脾汤合半硫丸。 方中附子温里散寒,大黄荡除积滞,细辛散寒止痛。 可加枳实、厚朴、木香助泻下之力,干姜、小茴香增 散寒之功。 半硫丸:温补命门之火,疏利大肠。燥胜湿,辛下气,温开 郁,三焦通而二遍利。 辨证论治 -证治分类 : 4.1 气虚秘 症状:粪质并不干硬,临厕努挣乏力,便难排出,汗 出气短,面白神疲,肢倦懒言
10、,舌淡苔白,脉 弱。 治法:补气润肠。 方药:黄芪汤。 方中黄芪补脾肺之气,火麻仁、白蜜润肠通便, 陈皮理气。 若气虚较甚,可加人参、 白术( 60) ; 若气虚下陷脱肛者,用补中益气汤; 若肺气不足者,可加用生脉散。 辨证论治 -证治分类 : 4.2 血虚秘 症状:大便干结,心悸气短,头晕目眩,舌淡苔白,脉细。 治法:养血润燥。 方药:润肠九。 方中当归( 50克)、生地滋阴养血,火麻仁、桃仁润肠 通便,枳壳引气下行。 可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。 若血虚内热,可加知母、胡黄连等以清虚热; 若阴血已复,大便仍干燥者,可用 五仁丸 (桃、杏、 李、柏、松)润滑肠道。 辨证论治 -证治分
11、类 : 4.3 阴虚秘 症状:大便干结,如羊屎状,形体消瘦,头晕耳鸣, 腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。 治法:滋阴通便。 方药:增液汤。 方中玄参、麦冬、生地滋阴生津。可加芍药、 玉竹、石斛助养阴之力,加火麻仁、柏子仁、 瓜蒌仁增润肠之效。 辨证论治 -证治分类 : 4.4 阳虚秘 症状:大便干或不干,排出因难,腹中冷痛,得热则 减,腰膝冷痛,舌淡苔白,脉沉迟。 治法:温阳通便。 方药:济川煎。 方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳,润肠通便;当归养 血润肠。 若老人虚冷便秘,可用半琉九;若脾阳不足,阴寒冷积,可用温脾汤 预防调护 注意饮食的调理,以清淡为主,多吃粗纤维的食物 水果,勿过食辛辣厚味或饮酒过度。 按时登厕,养成定时大便的习惯。 对于习惯性便秘,应保持心情舒畅,增加体力活动。 采用食疗法,如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份,研细,白蜜冲服。 病 案 周某,女, 63岁。胆囊切除术后。腹胀、便秘 2月余,伴乏力、纳呆、精神不振,小便不通。用过八正散、五苓散、承气汤等药不效。舌红苔薄黄,脉细数。 糖尿病病史 3年,甲状腺功能减退病史 1周 黄柏 9、知母 9、肉桂 3(兰室秘藏 .通关滋肾丸) 杏仁 6、大黄 9(古今医鉴 .倒换散)