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1、便 秘 山东中医药大学附属医院 孙建光 概述 概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便 周期延长 ，或周期不长，但粪质干结 ，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但 便而不畅 的病症。 一 、 含义 秘， “ 闭 ” 也。三层含义，一是排便次数减少， 周期延长 ；二是周期不长， 粪质干结 ；三是 排便困难 ，费力不畅。其中以第三条最为重要。 二 、 沿 革 内经 “ 大肠者，传导之官也 ” 。 二 、 沿 革 张仲景 寒 ：大黄附子汤温里泻下 热 ：承气汤苦寒泻下 虚 ：麻子仁丸养阴润下 实 ：厚朴三物汤理气通下 阳结 （有火）： 脉浮而数，能食，不大便者，此为 实，名曰 阳结 阴结 （无
2、火）： 脉沉而迟，不能食，大便反硬，名 曰 阴结 。 二 、 沿 革 张景岳：“肾为胃关， 开窍于二阴，主司二便 ” 。 黄元御： “ 人之大便，所以不使其畅者，以 肺 主传送而大肠不听； 肝 主疏泻而肛 不闭。 ” 三 、 范围 功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘 （吗啡、阿片、铅中毒等） 、内分泌及代谢性疾病的便秘 （甲亢、甲减、糖尿病）， 以及肌力减退所致的排便困难 （术后、老年人、肺气肿等原因引起的膈肌、腹肌、肛提肌收缩力减弱） 等。 正常人的排便次数为：一日三次至三日一次，每日一次 60%，一日二次 30%，二日一次 10%。 病因病机 便秘 大肠
3、传导失司 大肠传导不利 粪质改变 大肠传导不利 传导阻滞 气滞 情志失调 久坐少动 术后粘连 肺失宣降 肝脾肺 -气秘 传导无力 寒凝 过食生冷 外感寒邪 胃肠 - 冷秘 气虚 劳倦内伤 病后产后 年老体虚 肺脾肾 虚秘 阳虚 素体阳虚 年老阳虚 脾肾 虚秘 饮食不节 情志失调 年老体虚 感受外邪 粪质干结 肠胃积热 素体阳盛 过食辛辣 热病之后 肺热下移 肠胃 -热秘 阴血亏虚 素体阴虚 病后产后 年老阴虚 阴亏血少 虚秘 大 失 血 饮食不节 情志失调 年老体虚 感受外邪 便秘的基本病机： 大肠传导失常 。 便秘的直接原因： 冷、热、虚、实 四种。 病位在 大肠，与脾、胃、肝、肾、肺 相关
4、 。 内经 ：魄门亦为五脏使 胃 热炽盛，下传大肠，大肠热盛，燥屎内结； 脾 主运化，脾虚失运，糟粕内停，则大肠失传导之功； 肺 与大肠相表里，肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯； 肝 主气机，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行； 肾 司二便，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾 阳不足，则大肠失干温阳，传运无力，大便不通。 诊查要点 -诊断依据 ： 便秘表现为排便次数减少，排便周期延长。即超过自己的习惯 1天以上或排便间隔超过 3天以上； 质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅； 常兼有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等兼兼证。 发病常与饮食、情志、脏腑失
5、调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。 诊查要点 -病证鉴别 积聚 ： 与便秘均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为粪屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。 肠结 ： 两者皆为大便秘结不通。肠结多为急病，因大肠通降受阻而致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音 。 肠梗阻 诊查要点 -相关检查 直肠指检 、 直肠镜、结肠镜等排除器质性病变如癌、痔、炎症等。 辨证论治 -辨证要点 ： 一、审病因： 素食辛辣、煎炒 热秘 忧郁思虑、久坐、术后 气秘 年老、病后、术后 虚秘 素体阳虚，加食生冷
6、冷秘 ; 辨证论治 -辨证要点 ： 二、辨粪质 粪质干燥坚硬，便下困难，属阴虚燥热内结； 粪质干结，排出艰难，多为阴寒凝滞； 粪质不甚干结，排出断续不畅多为气滞； 粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。 辨证论治 -辨证要点 ： 三、辨舌质舌苔 舌红少津，无苔或少苔，为阴津亏少； 舌淡少苔，为气血不足 舌淡苔白滑，为阴寒内结； 舌苔黄燥或垢腻，属肠胃积热。 辨证论治 -治疗原则 实证：去邪，泻热、温散、消导。 通 虚证：扶正，滋阴养血、益气温阳。 辨证论治 -治疗原则 忌滥用泻（通）下 景岳全书。便秘 “秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后
7、，多有病燥结者，盖此非气血亏虚，即津液之耗。凡此之类，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、大戟等药，及承气等剂。虽近日得畅快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药。 ” 辨证论治 -治疗原则 对因治疗：寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之。 常用药物： 泻下药 寒下：大黄、芒硝、潘泻叶； 温下：巴豆 润下：麻子仁、郁李仁、瓜蒌仁、苏子、决明子、 桑椹子；首乌、芦荟；核桃仁、韮子、肉苁蓉。 行气导滞药：木香、槟榔、乌药、厚朴、沉香、枳实、莱菔子 巴豆 肉苁蓉： 分布于 内蒙古、宁夏、甘肃和新疆 ，素有 “ 沙漠人参 ” 之美誉。据调查， 每 千 株梭梭中，仅有 7株肉苁蓉。
8、又因梭梭是骆驼的优良饲料和当地群众的燃料， 因此过度放牧和大量砍挖梭梭，也促使肉苁蓉处于临危的境地。 辨证论治 -证治分类 ： 1、热秘 症状：大便干结，腹胀腹痛，舌红苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药；麻子仁九。 方中大黄、枳实、厚朴（ 小承气汤 ） 通腑泻热，火麻 仁、杏仁、 白蜜 润肠通便，芍药养阴和营。 加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津 ； 若肺热气逆，咳喘便秘者，加 瓜蒌、苏子、黄芩 清肺降 气以通便； 若热势较甚，痞满燥实坚者，可用 大承气汤 急下存阴。 辨证论治 -证治分类 ： 2、气秘 症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出， 或便而不爽，腹中胀
9、满，舌苔薄腻，脉 弦。 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤。（五磨饮子加大黄） 方中木香调气，乌药顺气，沉香降气， 大黄、槟榔、枳实破气行滞。 辨证论治 -证治分类 ： 3、冷秘 症状：大便艰涩，腹痛拘急，手足不温，舌苔白腻， 脉弦紧。 治法：温里散寒，通便止痛， 方药：大黄附细辛汤或温脾汤合半硫丸。 方中附子温里散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。 可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，干姜、小茴香增 散寒之功。 半硫丸：温补命门之火，疏利大肠。燥胜湿，辛下气，温开 郁，三焦通而二遍利。 辨证论治 -证治分类 ： 4.1 气虚秘 症状：粪质并不干硬，临厕努挣乏力，便难排出，汗 出气短，面白神疲，肢倦懒言
10、，舌淡苔白，脉 弱。 治法：补气润肠。 方药：黄芪汤。 方中黄芪补脾肺之气，火麻仁、白蜜润肠通便， 陈皮理气。 若气虚较甚，可加人参、 白术（ 60） ； 若气虚下陷脱肛者，用补中益气汤； 若肺气不足者，可加用生脉散。 辨证论治 -证治分类 ： 4.2 血虚秘 症状：大便干结，心悸气短，头晕目眩，舌淡苔白，脉细。 治法：养血润燥。 方药：润肠九。 方中当归（ 50克）、生地滋阴养血，火麻仁、桃仁润肠 通便，枳壳引气下行。 可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。 若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热； 若阴血已复，大便仍干燥者，可用 五仁丸 （桃、杏、 李、柏、松）润滑肠道。 辨证论治 -证治分
11、类 ： 4.3 阴虚秘 症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣， 腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴通便。 方药：增液汤。 方中玄参、麦冬、生地滋阴生津。可加芍药、 玉竹、石斛助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、 瓜蒌仁增润肠之效。 辨证论治 -证治分类 ： 4.4 阳虚秘 症状：大便干或不干，排出因难，腹中冷痛，得热则 减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温阳通便。 方药：济川煎。 方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养 血润肠。 若老人虚冷便秘，可用半琉九；若脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤 预防调护 注意饮食的调理，以清淡为主，多吃粗纤维的食物 水果，勿过食辛辣厚味或饮酒过度。 按时登厕，养成定时大便的习惯。 对于习惯性便秘，应保持心情舒畅，增加体力活动。 采用食疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研细，白蜜冲服。 病 案 周某，女， 63岁。胆囊切除术后。腹胀、便秘 2月余，伴乏力、纳呆、精神不振，小便不通。用过八正散、五苓散、承气汤等药不效。舌红苔薄黄，脉细数。 糖尿病病史 3年，甲状腺功能减退病史 1周 黄柏 9、知母 9、肉桂 3（兰室秘藏 .通关滋肾丸） 杏仁 6、大黄 9（古今医鉴 .倒换散）
