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1、医院管理核心课程 未授权不在网上发表 军队三级综合医院 评审材料准备与评价标准重点内容操作方法 深度演练（6） 护理质量,王健康,群英顾问,评价要素与方法,五、护理质量管理与持续改进（100分）,评价要素与方法,（一）确立护理管理组织体系（20分）,评价要素与方法,1有院领导分工负责护理工作，协调全院各部门支持护理工作。 4,评价要素与方法,1分管院领导定期专题研究护理工作，持续改进护理质量，必要时协调各部门支持护理工作并落实到位。 2建立护理质量管理委员会，定期开展活动，每年至少2次，有记录。 3建立三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，各级护理管理岗位职责明确，逐步实现垂直管理。 4定
2、期召开护理工作会议，对护理工作中存在的问题，有持续改进机制和措施。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理管理组织架构图与各级管理职责。 2查护理质量管理委员会的工作相关文件。,评价要素与方法,现场检查： 3查各级护理管理组织的职责、日常运行资料和监督考核记录。 4查护理质量管理委员会会议记录。 5查护理质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录。 6查院领导协调全院各部门支持护理工作实例。,评价要素与方法,2护理工作目标明确，护理工作有中长期发展规划、年度计划和总结。 4,评价要素与方法,1制定护理工作建设中长期发展规划和年度工作计划。 2根据年度工作计划，制定季度工作安排和每月工作重点，并做到护士
3、人人知晓。 3有护理工作年度总结。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理工作建设中长期发展规划、年度工作计划、季度工作安排、年度工作总结。 2查临床科室学习护理工作规划、年度计划记录。 3查护士长工作记录。 现场检查： 4抽查10名护理人员对护理工作规划和年度工作计划的知晓情况。,评价要素与方法,3按照护士条例规定，实施护理管理工作。 5,评价要素与方法,1按要求设置护理管理岗位，职责明确。 2实行护理目标管理责任制，定期对护理管理者进行绩效考核。 3护理规章制度健全，严格执行护理操作常规和规程，有监督考核机制。,身体的紫罗兰：你能在叶子中间招道三个隐藏的侧面人像吗？,评价要素与方法,查阅资料
4、： 1查各层次护理管理岗位职责。 2查护理工作制度、护理常规、操作规程。 3护理沟通协调的规定。 4查落实护理常规和操作规程的监督记录。,评价要素与方法,5查医院规章制度和护理核心制度培训记录 现场检查： 6抽查2名护理管理者对护士条例的知晓情况。 7查护理制度和流程更新修订情况。,评价要素与方法,4护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平。 2,评价要素与方法,1护理部主任具有高级专业技术职务。 2护理部主任组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力。,评价要素与方法,现场检查： 1.查护理部主任资质。 2.查护理部主任参加管理培训记录。 3查护理部主任对相关
5、标准、法律法规和医院规章制度的掌握情况。 4查护理部主任参与护理教学、科研工作情况。,评价要素与方法,5根据分级护理的原则和要求，明确临床护理内涵，建立工作规范，全面实施责任制护理。 5,评价要素与方法,1有实行责任制护理的管理制度、岗位职责和实施方案。 2实行责任制护理的病区数量不低于全院护理单元的80%。 3护理部对责任制护理工作进行监管考核，有记录。 问题的分析改进措施和落实跟踪记录。,评价要素与方法,4科室与护理单元对发现的责任制护理工作中问题进行分析，有改进措施并落实，有跟踪记录。 5责任护士能够掌握健康评估方法为伤病员提供全程身心整体护理。 查阅资料： 1查责任制护理实施方案及相关
6、文件。 2查责任制护理方法培训考核记录。,评价要素与方法,现场检查： 1查责任制护理病房数和落实情况。 2抽查5位伤病员责任制整体护理落实情况。 3抽查5名责任护士对伤病员的健康评估情况。 4查科室与护理单元分析改进措施和落实跟踪记录。 5查护理部对存在质量问题的改进,评价要素与方法,（二）护理人力资源管理（20分）,评价要素与方法,1护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，建立护士配置原则和紧急情况下调配护理人力资源的预案。 5,评价要素与方法,1. 基于科室护理工作量合理配置护士。 2合理调配临床一线护士，临床一线护士占护士总数不低于95%。 3有紧急护理人力资源调配的规定及执行方案。 4
7、有护士储备，可供紧急状态下调配使用。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理人员编制表和编配原则。 2查护理人员紧急调配方案及授权规定的有关文件。,评价要素与方法,现场检查： 3查一线护士人员在班情况。 4查护士储备情况。 5抽查2个临床科室、1个监护室及手术室床位配置与护士编配比例情况。 6随机抽查3名护士长对紧急护理人力资源调配规定的知晓情况。,评价要素与方法,2建立和完善各级护士岗位职责、岗位说明书和工作标准以及准入管理规定，做到同工同酬。 3,评价要素与方法,1有符合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2有特殊岗位护士准入标准和准入管理制度。 3护士专业技术职务聘任符合医院
8、聘任制度规定。 4护士薪酬分配符合同工同酬要求。,评价要素与方法,查阅资料： 1查岗位职责和岗位说明书。 2查岗位管理及准入规定的相关文件。 3查护理人员薪酬分配方案。 现场检查： 4抽查3名护士对本岗位职责与履职要求的知晓情况。 5抽查3名护士是否符合资质和准入标准要求。,评价要素与方法,3根据临床护理等级人数比例、护理工作量和收治伤病员的特点、床位使用率等情况变化对护理人力资源实行弹性调配。 5,评价要素与方法,1全院护士占卫生技术人员总数不低于50%。 2全院护士与实际展开床位比例不低于0.6:1。 3病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:1。 4ICU 护士与实际展开床位比例不低于2
9、.53:1。,评价要素与方法,5手术室护士与手术台比例不低于2.5:1。 6产房分娩量800例/年时，配备护士不低于12人。 7血液净化护士与运行血透机比例不低于1:4。 现场检查： 1查各科室护理人员配置情况。 2查3个病区和ICU护理人力资源弹性调配情况。,评价要素与方法,4建立护理绩效考核制度。 4,评价要素与方法,1护理绩效考核内容包括护理工作数质量、护理技术及难度要求与伤病员满意度等。 2定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录。 3考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配等挂钩，充分调动护士的积极性。,评价要素与方法,查阅文件： 1查护理人员培训、考核和绩效考评制度。 2查护理人员奖励、
10、晋升、薪酬分配与考评相结合的文件。 现场检查 3抽查护理部对护士培训和考核计划、组织实施及考核结果的记录。 4随机询问5名聘用护士对考评和薪酬的满意度。,评价要素与方法,5完善在职继续教育制度，教学队伍健全。 3,评价要素与方法,1制定护士继续教育计划与方案并实施与记录。 2教学队伍健全，有师资队伍管理规定。 3护理教学设备、设施良好，教学资料齐全，场地保障等措施到位，有专项经费支持。 4继续教育内容包括法律法规、护理专业新理论、新知识、新技术及专科护理知识等内容。,评价要素与方法,查阅文件： 1查继续教育制度及培训考核计划方案。 2查护理新理论、新知识、新技术等专业培训方案。 3查相关法律法
11、规和卫生部下发相关文件的培训记录。,评价要素与方法,现场检查： 4查继续教育计划和规定内容的培训记录。 5查临床教师的资质和培训管理规定。 6查护理教学设备和基础设施等教学保障工作。 7随机抽查5名护士对培训知识技能的掌握情况。 8查护理部经费预算中有继续教育专项经费。,评价要素与方法,（三）护理质量管理与持续改进（30分）,评价要素与方法,1依据国家、军队相关规定规范护理行为，实施分级护理，提供优质护理服务。 3,评价要素与方法,1依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、住院伤病员基础护理服务项目、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范，制定符合医院实际情况的具体制度、流程
12、与操作规程。 2建立分级护理制度、工作规范与标准，有明确的护理级别标识，并与伤病员病情相符。,评价要素与方法,3有规范的基础护理工作要求及工作流程。 4不断深化优质护理服务。 查阅资料： 1查基础护理工作要求规定及工作流程。 2查医院分级护理制度和护理标准的规定要求。,评价要素与方法,现场检查： 3查伤病员床单位各种护理标识。 4查住院伤病员基础护理服务项目落实情况。 5查5名伤病员分级护理落实情况及记录。 6查2名护士对分级护理制度、工作规范和工作标准的知晓情况。 7询问5名卧床伤病员对基础护理服务质量的满意度。,评价要素与方法,2完善护理质量评价标准和持续改进措施，建立质量可追溯机制。 3
13、,评价要素与方法,1有医院护理质量评价标准和实施方法。 2护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价并记录。 3护理部对护理质量进行监控、指导并记录。 4护理部监督科室对存在问题整改措施的落实，进行追踪。,评价要素与方法,查阅资料： 1查基础与专科护理质量标准及评价方法的相关文件。 2查护理质量可追溯机制的相关文件。 现场检查： 3查各级护理管理人员对护理措施落实情况的督查记录。 4查临床科室和护理部护理质量评价记录。 5查护理问题整改记录。,评价要素与方法,评价要素与方法,3临床护理实行责任制整体护理，为伤病员提供连续、全程的专业护理服务。 4,评价要素与方法,1. 按照责任制护理分工模式开展
14、工作，临床护士或临床责任小组负责伤病员的整体护理，为其提供全面、全程、连续化的护理服务。 2公示基础护理服务项目。 3每名责任护士分管伤病员数不超过8人。,评价要素与方法,查阅资料： 1查基础护理服务项目公示情况。 2查开展责任制护理病区名单及数量。 现场检查： 3查病区护士排班表了解护士工作模式。 4查每班责任护士分管伤病员人数。 5查伤病员责任护士对伤病员的连续评估记录。,评价要素与方法,4建立专科护理常规和危重伤病员护理计划，护理措施落实到位，伤病员安全措施有效。 3,评价要素与方法,1. 有专科护理常规与工作流程。 2制定危重伤病员护理常规并按规范实施。 3护士应密切观察伤病员的生命体
15、征，及时、准确判断病情变化，迅速报告医师并主动采取措施。 4护理记录规范，能准确反映病情变化。,评价要素与方法,查阅资料： 1查各专科的护理常规和工作流程。 2查危重病伤病员护理常规。 现场检查： 3查2名伤病员专科护理常规落实的情况。,评价要素与方法,4查2名护士对伤病员病情掌握情况及护理常规内容。 5查2份危重伤病员护理记录书写情况。 6查2名临床护士对专科护理技术规范掌握情况。,评价要素与方法,5为手术伤病员提供规范的围手术期护理。 2,评价要素与方法,1制定围手术期护理规范。 2有术前护理评估及术前、术后护理常规。 3病区全面落实围手术期护理常规并有记录。,评价要素与方法,查阅资料：
16、1查术前访视和评估及围手术期护理常规。 现场检查： 2抽查2名伤病员的术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。 3查2名术后伤病员护理措施落实和康复指导记录。,评价要素与方法,6正确执行医嘱，及时评价治疗护理后的效果。 2,评价要素与方法,1遵照医嘱为伤病员提供规范的治疗、护理措施。给药、治疗、护理等实施三查七对，安全护理措施落实到位。 2护士应及时观察病情、了解伤病员用药和治疗的反应。,评价要素与方法,查阅资料： 1查医院的医嘱管理规定。 现场检查： 2跟踪检查2名护士执行医嘱过程是否规范。 3查有无执行医嘱后的观察。,评价要素与方法,7为伤病员提供规范的输血治疗服务。 2,评价要素与方法,1输血前，检查从血库领出
