意识障碍诊断及鉴别诊断

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1、意识障碍诊断及鉴别诊断 兰州大学第一医院神经内科 兰州大学神经病学教研室 陈 军 一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理 六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则 一、定义 1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。 意识清晰的人应当具备两个最基本的条件 一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力。在定向力完整的前提

2、下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。 一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。 二、病理生理学基础 意识可以分成两个组成部分：意识的 “ 内容 ” 和 “ 开 关 ” 系统 。 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整 。 觉醒状态有赖于所谓 “ 开关 ” 系统 -脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时 ， 使觉醒状态减弱 ， 意识内容减少或改变 ， 即可造成意识障碍 。 几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的， 意识也可以这样看。 动物实验和临床

3、观 察表明： 感受器 、 传出神经 和 效应器 的损害不会 引起意识障碍，而 传入神经 和 中枢整合机构 才是 引起意识障碍的主要部位。 （一）感受器 人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类 。 一般感受器包括感受触觉 、 痛觉 、 温度觉 、 空间位置觉等深浅感觉的神经末梢 ， 在全身皮肤 、 粘膜上普遍存在； 特殊感受器包括视觉感受器 （ 眼 ） 、 听觉感受器 （ 内耳 ） 、 味觉感受器 （ 舌 ） 等 ， 主要位于头面部 ， 功能分化十分专业化 。 动物实验证实 ， 如果把动物的全部感受器去 除 ， 则动物不会自理生活 ， 僵卧似昏迷 ， 但喂水 仍可进行 。 微电极的脑电图示

4、睡眠图 ， 但中间杂 以快活动 ， 有时还可出现 或 节律 ， 说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失 ， 但中枢活动仍正常 ， 处于觉醒状态 。 （二）传入神经 也即意识的 “ 开关 ” 系统 ， 包括特异性上行性投射系统 和非特异性上行性 网状激动系统 。 所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传导通路的总称 。 如上所述 ， 即使全部感觉传入通路都损坏 ， 中枢仍处于觉醒状态 ， 对意识的影响不大 。 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路： 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群 上升性网状

5、激动系统的核团位于 延髓 、 桥脑 和 中脑 被盖部的灰质内 。如果在桥脑上 1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于 间脑后方和中脑的结合部。 颅内 、 外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节 ， 都可导致不同程度的意识障碍 。 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统 ， 有利于维持大脑皮层适度的兴奋状态 ， 不至于过度兴奋或抑制 。 （三）中枢整合机构 指双侧大脑皮层 ， 这是 意识 “ 内容 ” 的所在部位 ， 即各种高级神经活动 。 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢 ， 如果双侧大脑皮层受到损

6、害 ， 就会发生意识障碍 。 60年代有人做过动物实验 ， 把黑猩猩的双侧大脑皮层切除 ， 结果发现黑猩猩的 “ 学习 ” 机能丧失 ， 意识水平低下 ， 但仍然处于觉醒状态 。 临床观察也不断证明 ， 广泛性 、 弥漫性的双侧大脑半球损害时 ， 病人的条件反射无法建立 ，但先天性无条件反射仍保持完好 ， 只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害 影响脑干 时 ， 才可能出现意识障碍 。 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射 、 学习机能有关 ， 而不是维持觉醒状态的首要条件 。 （四）传出神经 指皮质脑干束和皮质脊髓束 ， 也就是大脑皮层 的传出纤维 锥体束 。 锥体束在脑干内比较密集 ，

7、 形成中脑脚 、 桥脑 腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉 。 如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束 ， 病人便陷入不吃 、 不喝 、 不会说话 、 面肌不能活动 、 不会伸舌和四肢瘫痪状态 ， 有些病人只保留睁闭眼动作 ， 不仔细观察极象昏迷 ， 但实际上病人意识完全清醒 ， 和外界环境的交往可以靠睁闭眼来实现 。 这种特殊形式的意识状态称为闭锁综合征 （ Locked-insyndrome） ， 以脑干出血 、 梗塞或肿瘤为其主要原因 。 （五）效应器 指肌肉和骨骼 。 在临床工作中 ， 严重的肌病 、 肌炎 、 肌萎缩或 广泛的骨骼疾病 ， 都不会导致意识障碍 。 总之 ， 从反射弧的五个部

8、分来分析 ， 影响意识 最重要 的结构是上行性脑干网状结构 ， 只要上行性脑干网状结构受到损害 ， 病人就不可避免地出现意识障碍 ， 不能维持觉醒状态 。 其次 是中枢整合机构 ， 广泛的 、 弥漫的大脑皮层损害会引起意识水平低下 ， 条件反射难以建立。 感受器 、 传出神经和效应器的损害并不能导致意识障碍 。 三、意识障碍的分类 （一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干 （二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层 （三）意识模糊 脑干和大脑皮层都受影响 （一）以觉醒障碍为主的分类 1嗜睡 2昏睡 3昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过深昏迷（脑死亡） 1、 嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍 ， 患

9、者表现为病理性持续睡眠状态 ， 可被轻度刺激唤醒 ， 并能正确回答提问或作出各种反应 ， 但当刺激停止后又很快入睡 。 2、 昏睡 昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态 ， 仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒 ， 对语言无反应或反应不正确 ， 一旦停止刺激又很快陷入昏睡 。 3、 昏迷 昏迷是严重的意识障碍 ， 患者觉醒状态 、意识内容及随意运动严重丧失 。 昏迷患者对自身及周围环境不能认识 ， 对外界刺激的反应很差或根本无反应 ， 无睁眼运动 、 自发性语言运动 ， 罕见自发性肢体运动 ， 生理反射正常 、 减弱或消失 ， 生命体征稳定或不稳定 。 根据其程度将昏迷分为浅昏迷

10、、 中度昏迷及深昏迷 。 （ 1） 浅昏迷：患者表现意识丧失 ， 对高声无反应 ， 对第二信号系统完全失去反应 ， 但对强烈的痛刺激或有简单反应 ， 如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应 ， 但角膜反射 、 咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在 ， 生命体征一般尚平稳 。 （ 2） 中度昏迷：较浅昏迷重 ， 患者表现对疼痛刺 激无反应 ， 四肢完全处于瘫痪状态 ， 虽然角膜反射 、 瞳孔对光反射 、 咳嗽反射 、 吞咽反射等尚存在 ， 但明 显减弱 ， 腱反射亢进 ， 病理反射阳性 ， 呼吸循环功能 一般尚可 。 （ 3） 深昏迷：患者眼球固定 ， 瞳孔散大 ， 角膜反射 、 瞳孔对光反射 、 咳嗽

11、反射 、 吞咽反射等消失 ， 四肢瘫痪 ， 腱反射消失 ， 生命体征不稳定 ， 患者处于濒死状态 。 （ 4） 过深昏迷 （ 脑死亡 ） ：近年来 ， 一些学者将脑死亡纳入昏迷范畴 ， 脑死亡是一种不可逆的脑损害， 表现为全脑功能丧失 ， 神经系统已不能再维持机体环境的稳定性 。 脑死亡 国内诊断标准 （ 草案 ） ： 深度昏迷 ， 对任何刺激无反应； 自主呼吸停止； 脑干反射全部或大部分消失； 阿托品试验阴性； EEG呈等电位； 其它： TCD示颅内血流停滞 （二）以意识内容障碍为主的分类 1.谵妄状态 2.持续性植物状态 1.谵妄状态 其状态又称急性精神错乱状态，最常见于急性弥漫性脑损害或

12、脑的中毒性脑病、脑炎、脑膜炎，偶见于右侧半球顶枕区较大面积的脑梗死。 患者表现觉醒水平差，定向力障碍、注意力焕散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱，多数患者伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和判断妄想等，可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等，也可有发热、颤抖及酒精和药物性谵忘，易伴发抽搐发作。 2.持续性植物状态 是一种严重的意识障碍 ， 患者表现为双眼睁开， 眼睑闭合自如 ， 眼球无目的的运动 ， 貌似清醒 ， 但其知觉 、 思维 、 情感 、 记忆 、 意志及语言活动均完全丧失 ， 对自身和外界环境不能理解 ， 对外界刺激毫无反应 ， 不能说话 ， 不能执行各种动作指令 ， 肢体无自主运动 ， 这种

13、意识障碍是单纯的高级神经活动的极度抑制 ， 而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态 。 （三）意识模糊 也叫意识混浊，是一种较轻的意识障碍，主要包括觉醒与认识两方面的障碍。常见于老年性缺血性卒中，肝肾功能障碍引起的代谢性脑病，在系统感染及发热的基础上，再加上一些精神创伤刚进行过手术的高龄患者，某些药物用量过大及一些营养缺乏的患者。 患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明 显，其次是地点定向，但对自己辨认则无困难。 此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱， 有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见 生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放 松困难等运动异常。 （四）按意识障碍的严重程度、意识范围的

14、大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分 1.轻度意识障碍 2.中度意识障碍 3.重度意识障碍 混浊状态 意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态 深昏迷状态 持续性植物状态 几种特殊类型的意识障碍 醒状昏迷 、 睁眼昏迷 去皮质状态（去皮质综合征） 见于皮层广泛损害性病变，但皮层下及脑干功能保存。 能睁眼或出现无目的眼球活动； 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； 脑干反射存在 ， 大小便失禁 ， 喂食可有无意识吞咽 ， 病理征阳性； 有睡眠觉醒周期； 缺乏情感反应； 肌张力高 ， 上肢屈曲 ， 下肢伸性强直状态 。 无动性缄默 脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害 大脑半球及其传出系统正常。 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； 没有或几乎没有自发的言语或活动能力； 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； 肌肉松弛，无痉孪或强直发生； 睡眠觉醒周期保存； EEG呈广泛慢波。 无锥体束征 植物状态 大脑严重受损，脑干功能基本保存。 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保存自主呼吸和血压； 存在睡眠觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟随活动； 丘脑下部