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1、2017/5/11 一般资料 护理诊断 相关知识 总指导： 主查者： 龙影 1 2017/5/11 2 请 护理诊断 2017/5/11 首优 中优 次优 疼痛 恐惧、焦虑 组织灌注不足 气体交换受损 清理呼吸道无效 水电解质酸碱平衡紊乱 营养失调低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：下肢深静脉血栓，低血糖反应 3 请 提出相关护理诊断 护理诊断 P1疼痛 腹痛 与胰腺及其周围组织炎症有关 I: 1、 观察患者疼痛的部位 、 性质 、 持续时间 2、 观察病人的伴随症状 ， 有无恶心 、 呕吐等 。 3、 取舒适的体位 ， 减轻疼痛 。 4、 禁食给予胃肠减压 ， 减少胰腺分泌
2、。 5、 必要时遵医嘱予止痛药物应用 ， 注意观察用药前后疼痛有无减轻 O: 预期目标 :患者无疼痛表现 评价：患者主诉疼痛可缓解 。 护理诊断 P2 恐惧 、 焦虑 与病情变化及 陌生环境有关 I： 1、 心理护理 ， 安慰患者 ， 讲解病情及身体不适症状 2、 提供舒适的环境 ， 满足患者的需要 3、 必要时家属陪伴 ， 缓解其焦虑恐惧心理 ， O: 预期目标 :患者无恐惧及焦虑发生 评价：患者住院期间仍有恐惧焦虑现象 护理诊断 P3 组织灌注不足 -与感染性休克 、 循环血容量不足 ，所致重要脏器及外周血流减少有关 I: 1、遵医嘱经中心静脉补液，监测 CVP,BP变化，补充血容量， 合
3、理调整补液速度， 维持体液平衡 2、 密切观察神志 、 生命体征 ， 面色 、 肢端皮肤颜色 、 温度 及尿量变化 3、 用药护理 ， 使用血管活性药物 （ 去甲肾上腺素） 应严防药物外渗 ， 观察皮肤末梢循环变化 O: 预期目标 ：患者体液维持平衡 ， 生命体征稳定 评价： 患者血管活性药物应用血压可维持在正常水平 P4 气体交换受损 -与微循环障碍 、 肺部感染有关 I: 1、 及时吸痰 ， 保持气道通畅 2、 密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化 3、 做好无创机械通气护理 4、 定时监测血气分析 ， 根据结果调整呼吸机参数 4、 遵医嘱合理应用抗生素 ， 改善肺部感染情况 O： 预期目
4、标 ：患者呼吸道通畅 ， 呼吸平稳 ， 血气分析在正常范围 评价： 血气分析示： pH: PO2 : mmHg PCO2 : mmHg P5 清理呼吸道无效 -与卧床咳嗽能力差有关 I： 1、 按需吸痰 ， 注意痰液的颜色 、 性状 、 量 ， 保持呼吸道通畅 2、 给予雾化吸入 ， 加强气道湿化 3、 保证液体摄入 4、 静脉给予化痰药物应用 5、 翻身时给予扣背 ， 注意保暖 O：预期目标 ：呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物 评价 ：患者无法自行咳痰 ， 仍需吸痰 护理诊断 P6 水 、 电解质酸碱平衡紊乱 - 与感染 、 休克有关 I： 1、 严密监测生命体征变化 2、 给予血气分析及生
5、化检查监测电解质变化 3、 遵医嘱补充电解质 （ 钾 ） 维持在正常范围 4、 准确记录 24小时出入量 O: 预期目标： 水 、 电解质酸碱平衡 评价 ：血气分析 :Na: mmol/l 护理诊断 P7 营养失调 低于机体需要量 ， 与禁食 、 胃肠减压 、机体消耗大有关 I： 1、 禁食 、 胃肠减压期间予患者肠外营养支持 ， 如氨基酸等 2、 进食后遵医嘱给予高营养流质鼻饲 ， 少食多餐 ， 3、 监测实验室有关指标的变化 4、 给予口腔护理 ， 保持口腔清洁 O: 预期目标 :患者营养状况良好 ， 各项指标正常 评价 ：患者营养状况较前好转 护理诊断 P8： 有皮肤完整性受损的危险 与
6、患者长期卧床 、长期使用无创通气面罩有关 I: 1、 Q2h 翻身拍背 ， 避免局部组织长期受压 ， 使用气垫床 2、 保持皮肤清洁干燥 ， 保持床单位整洁 3、 加强营养支持 4、 使用无创通气期间 ， 应用改良式水胶体敷料 ， 纱布等预防保护措施 5、 密切观察血糖值变化 O: 预期目标 :保持皮肤的完整性 。 评价：患者皮肤是完好的 ， 无破损发生 。 护理诊断 P9 潜在并发症：深静脉血栓 、 低血糖 、 I ： 1、 环境保暖；保持大便通畅；下肢抬高 20-30， 保持膝关节伸直位 ， 避免下肢输液 。 2、 遵医嘱床边监测血糖变化 ， 观察患者生命体征 ， 观察有无手抖 、 出冷汗等症状 。 一旦发生低血糖 ，立即遵医嘱静脉推注 50%高糖或静脉滴注 10%GS， 并观察用药后反应 。 3、 严格无菌操作 ， 严密观察生命体征变化 O： 预期目标： 患者未发生深静脉血栓及低血糖反应 评价： 患者未发生深静脉血栓 ， 发生低血糖反应一次 （ ） 2017/5/11 谢谢大家 参与查房 13
