[临床医学]抗菌药物临床治疗

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1、1,抗菌药物的合理应用,桂林市人民医院 药剂科 蒋璇,抗菌药物是临床使用面最广、消耗费用最高 的一大类药物, 在感染性疾病的治疗中发挥着非常重要的作用。 由于人们在认识上的不足和其他一些原因，全球范围内都存在抗菌药不合理使用的问题，我国抗菌药物的不合理使用和滥用情况亦十分严重。 2011-2012年度 (第41版) 热病.桑福德抗微生物治疗指南出版说明 在这个抗生素耐药日益严重的当下,合理使用抗感染药物始终极其重要。滥用和误用抗生素也是一个全球性的议题。 2011-2012年度(第41版) 热病.桑福德抗微生物治疗指南出版人 Jed G.Sanford,前 言,3,合理用药四要素： 安全、有效

2、、经济、适当。,合理用药的概念,4,抗菌药物临床应用的基本原则,2004年11月，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布抗菌药物临床使用指导原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面： 是否有应用抗菌药物的指征； 选用的品种及给药方案是否正确、合理。,机 体,药 物,细 菌,流行情况 病原菌 耐药性 产酶,抗菌谱 药动学 药效学 副作用,合理用药应掌握的信息,机体状态（免疫器官功能） 感染部位、病情程度,6,抗生素、半合成抗生素、抗菌药物,抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、庆大霉素等 半合成抗生素：以微生物合成的基础上，对结构进

3、行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等 抗菌药物：完全由化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。,7,抗菌药物分类方法,来源：微生物、化学合成 作用机制： PK/PD分类： 化学结构： 管理分类：,8,-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等； 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等； 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等； 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等； 喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等； 四环素类：四环素、土霉素等； 林可霉素和克林霉素 磺胺类：磺胺嘧啶等,化学结构分类,9,临床常用抗菌药物,-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物,10, -内酰胺类,青霉素

4、类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 氧头孢烯类 单环类 头霉素,青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素类 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 青霉素+酶抑制剂 头孢菌素+酶抑制剂 碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南 非典型 头霉素类:头孢西丁、美唑、米诺 -内酰胺类 单环类:氨曲南 氧头孢烯类:拉氧头孢 、氟氧头孢,青霉素G,-内酰胺酶抑制剂复合制剂,12,分类与特点,13,主要作用于革兰阳性细菌的青霉素 青霉素G、青霉素V G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）溶血性链球菌对青霉素高度敏感，但金葡菌、肺炎链球菌对青霉素G耐药严重。

5、 G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌) 白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。,青霉素类抗生素,14,青霉素类抗生素,耐青霉素酶青霉素 苯唑、氯唑西林等。 用于产酶的金葡菌感染。,15,广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林等。 对G+球菌和G杆菌均有效， 但对G+球菌的作用不如青霉素G。 近年氨苄西林在院内感染病例中耐药率接近100%。,青霉素类抗生素,16,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性的青霉素,对铜绿假单胞菌等G杆菌有效 哌拉西林等品种对假单胞菌属耐药严重。,哌拉西林、替卡西林、美洛西林、 阿洛西林等。,青霉素类抗生素,17,青霉素类特征与临床应用注意,繁殖期杀菌剂； 时间依赖性、半衰期短、水

6、溶液不稳定、无明显PAE：对于严重感染，应采用q6h 或 q8h给药。 大剂量静推或静滴速度过快时，有可能发生青霉素脑病。 无论采取何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。,18,根据抗菌谱、抗菌作用及对-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，分为四代。 一代头孢品种: 头孢氨苄、头孢羟氨苄（po） 头孢噻酚、头孢唑啉、头孢拉定 头孢替唑、头孢硫脒等,头孢菌素类抗生素,19,第一代头孢菌素特点,主要用于产酶金葡菌、其他敏感G+球菌和 部分G-杆菌,仅头孢硫脒可用于肠球菌感染。 对G-菌易耐药(不耐酶)。 对MRSA、MRCNS无效。 剂量较大时具有肾毒性。 难以透过血脑屏障。,20

7、,二代头孢品种,头孢呋辛 头孢替安 头孢克洛po 头孢丙烯po 等,21,对G+菌的抗菌活性与第一代相仿, 对部分G-杆菌亦具有抗菌活性。 对MRSA、MRCNS、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等无效。 对-内酰胺酶稳定性比一代头孢强 肾毒性较轻。 口服制剂仅用于轻中度感染。 炎症时仅头孢呋辛在CSF中可达有效治疗浓度。,第二代头孢菌素特点,22,三代头孢品种,头孢噻肟 对铜绿假单胞菌 头孢地秦 无 效 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢曲松（罗氏芬） 等 头孢他定（复达欣 ） 对铜绿假单胞菌 头孢磺啶 有 效 头孢哌酮（先锋必） 头孢匹胺,23,头孢克肟（世福素 达力芬） 头孢地尼（全泽复） 头孢泊肟酯 头

8、孢布坦 头孢托仑酯 头孢他美酯等,口服三代头孢菌素,24,第三代头孢菌素特点,对G+球菌的活性低于一、二代头孢; 对G-杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细菌等G-杆菌所致严重感染 。 头孢曲松T1/2 长达78h。 口服三代头孢用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他定在CSF可达到有效治疗浓度。头孢哌酮难以透过CSF。,25,四代头孢品种,头孢吡肟 (马斯平) 头孢噻利 头孢匹罗 头孢吡兰 头孢立定等 目前国内应用：头孢吡肟、头孢噻利,26,比三代头孢抗菌谱广，抗菌活性强。 对链球菌、耐青霉素肺炎链

9、球菌的活性 增强。 对铜绿假单胞菌的作用类似头孢他定。 对厌氧菌和 MRSA、MRCNS作用不理想。 可用于产AmpC酶菌株所致的感染,第四代头孢菌素特点,27,1代头孢菌素特点比较,28,头孢类皮试问题&建议,问题： 医疗规章没有规定； 没有明确的皮试方法； 说明书不一致：不选择需要皮试的药物（纯 度不够） 建议： 询问患者过敏史，青霉素超敏者慎用； 选择没有标明皮试要求的药物； 开展相应观察与研究； 应科学制定有关皮试制度。,29,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,目前临床应用 阿莫西林-克拉维酸、阿莫西林-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸、 氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦 头孢哌酮-舒巴坦 哌

10、拉西林-三唑巴坦 -内酰胺酶抑制剂使-内酰胺类抗生素的抗菌谱增广，抗菌活性增强。,30,三种-内酰胺酶抑制剂的特征比较,31,特点： 超广谱，对 G 、G菌、厌氧菌作用显著； 对内酰胺酶高度稳定； 对金属酶不稳定。 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,碳 青 霉 烯 类,32,碳 青 霉 烯 类,适应症： 用于重度细菌感染； 多重耐药菌混合感染； 医院获得性肠杆菌属细菌感染； 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 注意： 预防真菌感染 补充B族维生素 补充微生态制剂,33,亚胺培南-西司他丁 （Imipenem）泰能 抗菌谱广； 屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌

11、属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药； 临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染 泰能易引起中枢神经系统严重不良反应，不适用于中枢神经系统感染的治疗。,碳 青 霉 烯 类,34,碳 青 霉 烯 类,美罗培南（Meropenem），美平、倍能 对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强； 屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药； 用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。,35,非典型内酰胺类,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺 单环类：氨曲南、卡芦莫南 氧头

12、孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢,36,氨 基 糖 苷 类,链霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素、庆大霉素、西索霉素、 阿米卡星、奈替米星、小诺霉素、 地贝卡星、阿贝卡星、异帕米星、 依替米星等,37,氨 基 糖 苷 类,链霉素、卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用。 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。,38,链霉素 仅用于结核病，布氏杆菌病。 新霉素 仅用于肠道给药 庆大霉素 偏于滥用，有逐渐被取代趋势 妥布霉素 与庆大抗菌谱类似、抗菌活性稍强 阿米卡星 对耐

13、药菌有重要价值 依替米星 我国自主研制，肾毒性轻 奈替米星 是目前推崇的药物 福提米星 降低耳、肾毒性有较大突破 阿贝卡星 抗菌谱广、抗菌活性强,对目前品种的简要评价,39,水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。 广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。 对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。 部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。 不同程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。,氨基糖苷类特点,40,氨基糖苷类初期应用原则,避免过高的血药峰浓度（毒副反应） 维持一定的血药谷浓度（疗效） 有效治疗浓度范围 1525mg/L 1日1次给药可以达到较高的Cmax，使药物的抗菌 活性增加。 1日1次给药不适用于高龄、婴幼

14、儿、肾功能减退患者。,41,喹诺酮类新分类方法及特征,第一代 第二代 第三代 第四代 代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 氟罗沙星 莫西沙星 抗菌谱 G-杆菌 G-杆菌为主 G-杆菌 G-杆菌 G+球菌 G+球菌 非典型菌 非典型菌 厌氧菌 应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染,42,氟喹诺酮类,特点： 喹诺酮类对多数G 杆菌具强大抗菌活性，对铜绿假单胞菌等假单胞菌属的多数菌株敏感。但对G+球菌仅具中等活性。对厌氧菌作用较差。近年来细菌对本类药物的耐药率显著增高。,43,抗菌谱广, 对需氧G 杆菌具强大抗菌作用； 部分新品种对G+球菌、厌氧菌也有

15、抗菌活性 对军团菌以及衣原体、支原体、结核分枝杆菌病原体等亦有良好作用。 体内分布广,组织体液中药物浓度高。 且半衰期明显延长。 使用方便，严重不良反应少见。 但血药峰浓度（Cmax）不高，有时临床疗效与药敏试验结果不一致。,新一代氟喹诺酮类的特点,44,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统:抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等,在肾功能减退、癫痫或中枢神经系统基础疾病的患者中易发生。 光敏反应 关节损害与肌腱断裂等 心脏毒性:心电图QT 间期延长 肝毒性: ALT/AST升高 溶血反应 干扰糖代谢（加替沙星，该药已撤出美国市场。糖尿病患者应用注意） 18岁以下避免使用,45,红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新大环内酯类 罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素等。,目前临床常用品种,大环内酯类抗生素,46,大环内酯类,抗菌谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支 原体，衣原体等。 组织中浓度相对高,是血药浓度的数倍 经胆汁排泄 有PAE 不易透过血脑屏障 适于中、轻度感染 红霉素等可作为青霉素过敏患者的替代用药 支原体、衣原体等非典型病原体目前对大环 内酯类耐药严重。,47,抗菌谱扩大，抗菌活性增强。 组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所 提高，体内分布广，半衰期长。 口服吸收良好，给药剂量与次数减少。 副作用轻微，易于耐受。 有潜在的免疫调节功能。 对生物被膜的作用。,新大环内酯类