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1、评审重点 与条款自查准备,刘捍东 2017年3月28日,迎评准备 如何访谈 条款自查,评审(迎评)的重点是什么?,从方式方法上:访谈、现场查 看、资料查阅、个案与系统追踪,从条款符合度上:E D C B A,从检查的准确性及真实性上:防做假、结果通报,从评审的目的上:以评促建、以评促改、持续提高 目前情况,四个观念,看现场、访谈,看:规范执行情况(做到没做到) 访:短时间了解知晓情况(知晓率),资料查阅、追踪?,资料查阅:应证(痕迹)、B和A的实现 追 踪:准确性应证、暴露的问题,一句话: 执行落实情况 亦或说效果情况 持续改进后的目前结果情况,怎么做好访谈和现场查看?,标准条款要求 (不能只
2、看支撑材料) 融会贯通,所以:,思路要变,重点是: 不能再只顾编资料了、 不能再不真实培训了、 不能再不重视培训效果了、 不能再不应知应会必做了、 不能再不演练了、 不能再不工作规范了、 不能再不看标准了,耳鼻喉科,1、问紫外线灯管有监测记录吗? 答:有记录,看记录本。,2、问科室有质控小组吗?小组成员有哪些? 答:有,科主任、护士长及质控医生护士各一名。 问:质控医生有哪些工作职责?有监测记录吗? 答:职责回答正确。有记录并将记录本呈给评审员。,3、问陈硕宽:科室有多重耐药菌感染患者吗?科室发现多重耐药菌感染患者怎么办? 答:最近没有,上报感控办、下隔离医嘱、科室做好隔离防护措施。,4、问科
3、室有哪些多重耐药菌?,答:很早前有鲍曼,5、问科室手卫生依从性是多少?谁统计?怎么统计的? 答:96%左右,护士长,医护人员接触患者或进行操作时随机查看。,内镜室,1、问喉镜清洗流程?清洗时间?用的什么消毒剂?对消毒液进行监测吗?查看测试结果。建议整改加一洗手池和时钟。 答:清洗流程回答正确,20分钟,2%戊二醛,每周二、周五监测。监测合格 (洗手池和时钟已整改到位),设备8种 病历439961、439990 看检查室,查看丁卡因喷雾剂及开启的生理盐水 指出:需标示开启时间。需及时整改,问王华:眼科手术室,做哪些手术?空气消毒怎么做?乳化头有几个? 答:白内障等眼部手术。空气消毒机。2个乳化头
4、在手术包内。,综合科: 设备10种 病历:434744,1、问罗主任:有无院感病人?科室院感率是多少?感控员是谁? 答:目前无院感病人;科室感染率0.9%;感控员是贺正波 2、问伍冬:感染发生后怎处理?如何诊断医院感染?有那些管理措施?哪些人管理?感控风险有哪些?是否有多重耐药菌?如何上报?有哪些隔离措施?有无医嘱?目前有多耐病人吗? 答:感染发生后上报科主任、感控办,下隔离医嘱,注意手卫生,限制人员走动。落实好消毒隔离,按医院感染诊断标准;感控员是贺正波;老年病人,长期卧床,活动受限。合并其他疾病;目前没有多耐病人。,3、问贺正波:感控员职责?平时负责哪些工作?最近是否有多耐病人?标本送检率
5、是多少?致病菌是否分离?限制级使用抗生素标本送检率?是否中心静脉置管?在哪里置管?中心静脉置管要警惕哪些感染?预防措施是什么?出现过几例相同感染病例如何处理?是否发生过? 答:科室日常院感工作,科内培训、记录,无多耐病人;限制级标本送检率100%;有中心静脉置管,在ICU置管,警惕导管相关性血流感染。提高免疫力,做好手卫生,做好宣教,局部处理。按院感暴发处置流程处理;本科室未发生过。,4、问罗霞:科室手卫生依从性是多少?手消每月使用多少瓶?是否有领物单?科内是否有监测?谁做?怎么做?每个月监测一次用时?罗主任什么时候洗手或手消? 答:95%以上。每月20瓶,有出库单。护士长做监测,日常工作中监
6、测。 罗主任答洗手指征两前三后。 5、问肖荣:留置导尿管病人有无照护?谁换引流袋?如何更换引流袋(现场查看)? 答:有陪护;责任护士更换引流袋;肖荣现场操作更换引流袋(规范操作)。 6、问病人蔡林英主管护士是谁? 答:是肖荣 7、问蔡珊珊:医废送哪里?是否登记? 答:送医废暂存处。有登记,肿瘤科 设备5种 病历:437718 437284 438939 1、问顾主任:科室多少病人?有无感控小组?感控医生是谁? 答:31人;有感控小组;医生李丹波,2、问李丹波:最近有否学习?学习内容?科室院感率?有科内监测吗?有无目标?有无记录? 答:本月有学习;手卫生内容;科室院感监测;科室院感率2-4%;科
7、内有监测;目标值标准范围内;有记录。,3、问张新:手卫生依从性怎么监测?数据怎么来? 答:护士监测,日常工作中做,五大指征,依从性95%。查看手卫生资料盒。 4、问李丹波:科室常见致病菌?MASA多不多?用什么药?抗菌药物是否有分析? 答:金葡、鲍曼、肺克等。不常见。根据药敏结果选择抗生素。有分析 5、问张新:化疗药物都在生物柜加?负责所有化疗药物加注?更换吊瓶是否手消?是否核对? 答:是。化疗病人都在我科治疗。手消。核对。,神经内科 设备4种 介入病人病历:440062,1、问方主任:有无感控小组?介入手术病人多吗?感控组成员有哪些?感控医生是谁? 答:有。不多。主任、护士长、感控医生、护士
8、。感控医生是罗辉 2、问杨育红:科室手卫生依从性是多少?手消量一个月? 答:95%。一个月20平左右(500ml/瓶) 主任办公室洗手池旁边没有洗手液、洗手图及干手纸巾。建议整改已整改到位(附图,心内科 设备5种 病历:439512 1、问李主任:介入病人多不多?有感控小组吗?成员有哪些?院感率是多少?感控医生是谁?平时做哪些工作?最近有无改进案例?怎么改进? 答:多。有感控小组。主任、护士长、感控医生、护士。院感率标准范围内。感控医生生段延鹏。科室院感监测、培训、分析等工作。有改进案例。利用PDCA循环提高手卫生依从性(查看院感管理工作手册)。 2、问罗芳:一个月手消使用量?有否领物单? 答
9、:20瓶。有领物单(现场查看)。 3、问袁睿:2017年一月出库单?科室工作人员数? 答:工作人员24人,呼吸科 设备9种 1、问李主任:有无感控小组?有无感染病人?感控医生是谁? 答:有感控小组。无院感病人。周玉涛。 2、问周玉涛:科室感染菌种有哪些?有无多耐?哪些多耐?有无肺结核、艾滋病人?能否看以往病历? 答:金葡、肺克、鲍曼、大肠埃希、铜绿假单胞等。结核病人确诊后及时转感染性疾病科。 电脑查看以往病人病历(谢集乐、赵启学)纤支镜室内应流程上墙,应有洗手池,3、问叶玉萍:纤支镜清洗程序?有无流程?谁清洗?有无使用病人登记、清洗处理登记? 答:回答正确。有流程。配台护士清洗。有登记。 整改
10、:纤支镜室建洗手池、流程上墙(已整改),神经外科 设备:4台 1、问主任有无手术权限管理?分几级? 答:有,分四级。 2、问医生程刚手术权限? 答:可单独做1级手术 3、问科室有院感质控小组吗?有哪些成员? 答:有,成员:科主任、护士长、医生护士各一人。,4、科室常见感染部位?呼吸机相关肺炎有几例? 答:下呼吸道、泌尿道,无呼吸机相关肺炎 5、问有无级限制使用抗生素情况? 答:有,程刚演示,系统有拦截提醒。 6、问尿管相关相关性尿路感染防控措施?问是否需每日更换尿袋?是否需用抗生素冲洗尿管? 答:程刚回答完整。不需要,不需要。,7、看换药室,问水池的使用?指出很合理。 答:一个是洗手池,另一个
11、是器械初洗池。 8、问患者口腔护理用什么液体? 答:一般情况用生理盐水,口腔破溃者用双氧水。,骨科 1、问王主任:是否有感控小组?成员? 答:有。主任牵头,护士长,医生护士各一名 2、问汪爱民:一类切口手术病人是否预防使用抗菌药物?你的手术级别?能否开限制级抗生素?最近有切口感染吗?怎么样预防?如何备皮? 答:不需要。王主任补充深部手术需要用。一级手术如清创缝合等。不能开限制级抗生素,有拦截。无切口感染。不常规备皮。影响术野的情况下用剪毛。,3、问赵玉壕:手卫生依从性?七步洗手法 答:95%。七步洗手法正确。 4、问王芳:进入换药室需要戴口罩帽子吗? 答:需要,产科 仪器设备7种 1、问吴合平
12、:有无感控小组?第一责任人是谁?和感控办是否有互动?有无多耐? 答:有。主任。有互动。2月前有一例多耐。 2、问赵勤:无菌物品都是高压灭菌吗? 答:是。,3、问陈玲玲:隔离产房是物品专用吗?使用过隔离产房吗?被隔离产房用过的锐器刺伤处理流程? 答:是的,使用过,锐器伤处理流程回答正确。 4、问汪兆晖:在科室进行新生儿接种吗? 答:是 5、问李正琴:剖宫产后抗生素使用多久? 答:48小时后停用。,新生儿病房 设备3种 1、问明静:呼吸机管路如何处置?奶瓶如何处理?有母乳吗?如何保存?有沐浴间吗?室温时多少?环境监测有吗?有PICC吗?血培养送几套? 答:送供应室集中清洗消毒灭菌。高压灭菌消毒。有
13、母乳,即送即喂,不保存。有沐浴间,室温26-28.有监测记录,看记录本。没开展PICC。血标本送一套。 2、问戴均辉:及时查房吗?病人感染情况?与周围物品有关系吗?有多耐吗?如何预防?隔离措施? 答:有专职医生。最近没有院感病例。以前有多耐。单间隔离、开医嘱、标识、告知家属等。,检验科 设备3种 1、问科室都收有哪些标本?废弃标本的处理?一年培养标本有多少?阳性多少? 答:标本种类:血、尿、痰、粪、胸腹水等,科室对废弃标本浸泡、高压灭菌等处理后按医疗废物分类处理,600多株,200多株。 2、定期给临床科室发布细菌监测信息吗? 答:发布,并调处2016年上半年细菌监测统计图 3、问参加过多重耐
14、药菌多部门防控联席会吗? 答:参加过,4、查看紫外线登记本,问:有谁擦拭灯管?用什么擦拭?累计多长时间更换灯管?有人监测灯管强度吗? 答:固定擦拭时间,当日谁值班谁擦拭,95%酒精,1000小时,感控办人员每半年监测一次。 5、问保洁员针刺伤处理流程?有无发生过针刺伤? 答:流程回答正确,未发生过。,废暂存间 设备5种 1、问:有洗手设施吗?医废交接登记吗?发生刺伤后如何处理? 答:有。登记。按职业暴露处理流程处理(回答正确) 2、污水处理站设备10余种问刘洋:污水如何处理?处理量?运行多久?监测是否达标?如何监测? 答:按流程处理。400方/天。运行一年多。在线监测达标,市环保局定期监测。,
15、以上是院感组3月21日一天的工作量,妇科,今天又没有新入院的?最早一个几点入院?住哪一床? (问患者)你几点住进来的?医生什么时候来看你的?他来时介绍自己了吗?怎么介绍的?还给你介绍了什么?问你病情了吗?交待做什么检查和治疗方案了吗?交待注意事项了吗?你什么职业? 今天出院的病人目前没走的有吗?,答:有,8::40住进来的,住9病室24床。 我是9点左右进来的,一来医生就来看我了。介绍了,她说是我的管床医生。告诉我是什么病了,要我准备做彩超和血尿检查,交待注意事项了。我是下岗人员。 出院的都离院了。,平时病床使用率多少?数据哪个部门给你?你有没有其他方式知道这些? 最近术后的病情稳定的病人有吗
16、? (问病人)你手术做了几天了?是不是自己签的字?谈话的时候儿女在场吗?术后恢复的好吗?医生术前告知你的内容你都理解吗?护士跟你交待术后注意事项吗?,平时大概90%以上,有时候100%多。数据是信息统计科每天通过OA邮件告知,平时开周会,尤其是月初和年终评优评先的时候医院会在会议上公布。 有。 手术做完4天了,是儿子签的字,他们谈话的时候都在。医生手术做的好,恢复的好,手术前曹医生跟我说的我都明白,术后交待让我多下地活动。,儿科,1.多少病人? 2.如果病房里有两个长得差不多的小孩,外观上看不出来你怎么区分他们进行身份核查? 3.这些识别方式你是同时进行还是单独做? 4.你们制度怎么规定的?,1.现在外面65个里面4个 2.我们可以通过腕带识别身份,还通过跟家属核对宝宝的名字性别等,还有床头卡、一览卡都能识别身份,名字相同的我们会刻意安排在不同病房, 3.同时做。 4. 我们现在新生儿双腕带。我们没有小儿腕带,患儿身份识别是把腕带戴在家属的手腕上,跟患儿家属一起识别患儿身份。,现场查看病人腕带:1人,急诊科,1.你们科室有没有正在进行的