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1、南京中医药大学金匮教研室 王忠山,一、概说,一）概念 1.惊是惊恐，精神不定，卧起不安； 2.悸是自觉心中跳动。 有惊之证在于外，所触动而动曰惊，悸之证在于内，无所触而动曰悸。但惊与悸又互有联系，所以临床上每多并称。惊病可出现悸，而悸不一定有惊。 3.血证是失血的总称，由于出血的脏腑和部位不同，故又有吐血、咳血、衄血、下血，或瘀血等名称。引起血证的原因很多，外感内伤均能导致血证的发生，但本篇以内伤血证为主。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,2.合篇的意义 惊悸、吐、衄、下血和瘀血，皆与心与血有关，为血脉之病，心与脉的关系密切，故合在一篇讨论。以血证为主，至于胸满，则是瘀血证中的一个证状，不是
2、独立的病名。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,一、惊悸 （一）成因,寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。（1）,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,提要本条从脉象上论述惊与悸的病因、病机。 分析： 寸口脉动 动即为惊动则气乱 而弱 弱即为悸气血不足,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,从条文中脉象分析，惊与悸本有外来与内生的不同，但从临床所见，两个病症往往相互并见。 对本条原文也有不同的解说。有人认为动、弱两脉，很少并见于一时，例如陆渊雷认为惊悸列在血证之前，是因为说明亡血的人有惊、悸、怔仲等证而已，与动脉、弱脉无关，不可断章取义。这种见解也可作为学习本条的参考。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山
3、,（二）证治,1.火邪致惊 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（12） 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方: 桂枝三两 去皮 甘草二两 炙 生姜三雨 牡蛎五两 熬 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三雨 洗去腥 右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文12,提要：本条指出火劫致惊的治法（心阳虚） 分析： 火邪火劫误汗伤阳 伤寒论114条日:“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊（qing厕所也）血，名曰火邪”。又119条曰:“太阳伤寒者，加温针必惊也。”112条曰:“伤寒、脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧
4、起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文12,病机：火劫过汗，损伤心阳 治法：救逆镇惊 方药：桂枝救逆汤 桂枝汤去芍，桂、草相配温复心阳，姜枣调和营卫，龙牡重镇安神，蜀漆涤痰逐邪。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,临床应用： 1.惊悸、癫狂、烦躁、失眠及神经官能症，精神病，癔病 2.多种心脏病，心律失常，心肌炎，所致的心悸 3.用药：以胆星8g代蜀漆,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,2.水饮致悸 心下悸者，半夏麻黄丸主之。（13） 半夏麻黄丸方: 半夏 麻黄等分 右二味，末之，炼蜜为丸小豆大，欲服三丸，日二服。,南京中医药大学金匮教研室 王忠
5、山,条文12,提要：本条指出水饮致悸的证治。 分析：略 病机：水饮凌心，心阳被遏 治法：蠲饮宣阳 方药：半夏麻黄丸 半夏蠲饮降逆，麻黄宣发阳气,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。（七）,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文7,提要：本条论酒客咳嗽吐血的病因。 分析： 夫酒客咳者 必致吐血 此因极饮过度所致也熏肺、灼伤血络。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,（二）脉症与辨证,病人面无血*色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。（5） *血：原无此字，据脉经、千金补。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文5,提要：本条论吐、衄
6、、下血的不同脉证。 分析： 面无血*色血亏不荣 无寒热内伤为患，非外感 脉沉弦者衄沉为肾弦主肝，肝肾阴虚，木火旺血妄行 浮弱，手按之绝者，下血虚阳外浮于上，血脱于下。 烦咳者，必吐血虚火扰心犯肺，损伤脉络,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,（三）预后与治禁,师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。（2）,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文2,提要：本条从望诊切脉论衄血的预后。 分析： 尺脉浮肾虚火浮 目睛晕黄肝有郁热 衄未止； 晕黄去阴渐复 目睛慧了火渐降 知衄今止。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。（六）,南京中医药大学
7、金匮教研室 王忠山,条文6,提要：本条论吐血危证的预后 分析： 夫吐血咳逆上气气随血脱于上 其脉数而有热虚阳外浮 阴竭阳越死 不得卧者心神浮越于外,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能 眴，不得眠。（4）,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文4,提要：本条指出火劫致惊的治法（心阳虚） 分析： 衄家不可汗 汗出必额上陷血脱，额两旁下陷不起 脉紧急失血脉失濡养 直视不能 眴阴血重伤，目睛失养 不得眠 心神失养,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,（四）证治,1.虚寒吐血 吐血不止者，柏叶汤主之。（14） 柏叶 乾姜各三两 艾三把 右三味，以水五升，取马通汁一
8、升，合煮取一升，分温再服。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文14,提要：本条论述中气虚寒吐衄的治法。 分析：略 病机：中气虚寒，气不摄血 治法：温中止血 方药：柏叶汤 侧柏叶，清降止血，干姜艾叶温中摄血，马通汁微温引血下行。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,临床应用： 主治：上消化道出血，胃十二指肠溃疡，肝硬化食道静脉曲张出血，肺结核出血，血小板减少性紫癜。 用药：三药宜炒炭加强止血，如胃痛加乌贼骨、元胡索，血多加阿胶、白芨、三七，虚脱加人参红参4-10g，党参10-20g,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,2.热盛吐衄 心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。（17） 泻心汤方：亦治霍乱
9、大黄二两 黄连 黄芩各一两 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文17,提要：本条指出热盛吐衄的证治 分析： 心气不足心气不定心火亢盛，内扰心神 吐血、衄血热盛迫血妄行于上,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文17,病机：心火亢盛，迫血妄行 治法：凉血止血 方药：泻心汤 黄芩，清泻肝肺，黄连，清泻心胃，大黄，泻火 下行。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,临床应用： 主治：流行性出血热，流脑皮肤瘀斑，肝昏迷出血，痢疾下血。急性血小板减少性紫癜，肺结核出血，支气管扩张出血，胃及十二指肠出血。 主症：发热口渴，面红目赤，心烦便秘，尿赤尿黄，吐衄，咳血，斑疹舌
10、红绛，脉滑数。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,柏叶汤证与泻心汤证的比较P254,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,3.虚寒便血 下血，先便後血，此远血也，黄土汤主之。（15） 黄土汤方： 甘草、乾地黄、 白术、附子 炮、阿胶、黄芩各三两，竈（灶）中黄土半斤。浅注以赤石脂一斤代。 右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文,提要：本条指出虚寒便血的证治。 分析： 下血，先便後血出血位置较高直肠以上离肛门较远此远血也,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文15,病机：脾气虚寒，气不摄血 治法：温脾摄血 方药：黄土汤 灶心土温中涩肠止血，炮附子温肾阳以温脾阳，
11、与白术甘草同伍，温阳健脾摄血，地黄阿胶滋阴养血止血，黄芩反佐，制温燥动血之品。,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,临床应用： 主治：胃及十二指肠出血肝硬化食道静脉曲张出血等引起的大便出血 主症：便血量多，脘中冷痛，面色苍白，肢冷脉细，舌淡 用药灶心土20-60g先煎，用澄液煎药，或用赤石脂代。黄芩3-10g附子3-10g,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,4.湿热便血 下血，先血後便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐蜮中。（16）,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文16,提要：本条论述湿热便血的证治 分析： 下血，先血後便出血位置离肛门较近此近血也，,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条
12、文16,病机：大肠湿热，迫血下行 治法：清热利湿，活血止血 方药：赤小豆当归散 赤小豆清热利湿，排脓消肿；当归活血行瘀止血，浆水清热解毒,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,黄土汤证与赤小豆当归散证的比较P256,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,三、瘀血,病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。（10）,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文10,提要：.本条论瘀血的脉证 分析： 病人胸满瘀血内停，气机不畅 唇痿舌青瘀血内停，新血不生，不能外荣 口燥，但欲漱水，不欲咽瘀血内停，津不上承 无寒热非外感 脉微大来迟略大而迟，血滞迟缓 腹不满，其人言我满外形无胀满体征，但内有瘀血,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。（11）,南京中医药大学金匮教研室 王忠山,条文11,提要：本条论瘀血化热的证候及治法。 分析： 病者如热状，烦满瘀热内扰 口干燥而渴瘀热伤津 其脉反无热，此为阴伏热伏阴分 当下之攻下瘀血。,
