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1、 压疮小组 凡荣 2016年 4月 压疮及失禁性皮炎护理进展 主要内容 1.压疮的定义及分期 2.压疮的预防及治疗进展 3.失禁性皮炎的定义及分期 4.失禁性皮炎的预防及治疗进展 5压疮与失禁性皮炎的区别 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 持续缺血、缺氧 营养不良， 而 致 的软 组织 溃烂 和坏死。 I期压疮 在骨隆突处的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、发热或冰凉等表现 II期压疮 表现为有光泽或干涸的浅层溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤） 此期状况应该与皮肤撕裂、黏贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、
2、浸渍或表皮脱落相区别 III期压疮 此期压疮的深度因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织，因此这些部位的 III期压疮较为表浅 相对而言，脂肪较多的部位 III期压疮可能会非常深，但骨头或肌腱不可触及或无外露 III期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露 有腐肉，但组织缺失的深度不明确 可有潜行和窦道 IV期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道 可能延伸到肌肉和 /或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎 可以直接看见或触及骨头或肌腱 IV期压疮 二、 压疮的预防及治疗 1、压疮的发生
3、原因 2、压疮的预防方法 3、压疮的治疗进展 1.力学因素 压力、 摩擦力和剪 切 力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍 单位面积越大 ,引起组织坏死所需时间越短 1、力学因素 三个主要物理力： 垂直压力 、摩擦力、剪力 局部组织受到 持续 的垂直压力 ,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力 原因 1、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、 摩擦力 、剪力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 原因 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直压力剪切力摩擦力原因 1、力学因素（
4、续） 剪切力压力摩擦力 两层相邻组织间的滑行 , 产生进行性相对移位。 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到 汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 原因 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的 内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 原因 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评 估 患者无压疮发生及促进压疮愈合 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 压疮高发科室 神经内科，神经外科，骨科， ICU，肿瘤科等 共
5、同危险因素 昏迷、镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 运动障碍 瘫痪、年老、体弱 牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适 操作不当 1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 选择舒适的体位 提倡侧卧 30 与 90 侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧 30 体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险 减轻压力 长期坐轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支撑轮椅扶手将臀部抬起 若双手无力，
6、可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧倾斜 减轻压力 肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾30 ，每 2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮肤，增加局部的透气性，使受压组织交替受压 减少剪切力 抬高床头不超过 30 ，以避免剪切力和骶尾部受压 减少摩擦力 减少摩擦力 水胶体敷料能明显降低摩擦力和剪切力 保护皮肤 失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素 保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力 新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等 给予营养支持 蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性 提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食 必要时通过
7、肠内、外途径相结合补充营养 改善机体营养 高蛋白 .高热量 . 高维生素 . 矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素 健康教育 给予心理支持和健康指导 给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱 给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理 压疮的治疗进展 创面局部处理 -改善局部血液供应状态，减压； -选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 -潜在性疾病的治疗 -营养的补充 -抗感染措施 外科手术治疗 -手术清创 -手术植皮或者皮瓣 I
8、期压疮 整体减压 局部保护 定时变换体位 选择透气性薄膜、薄的水胶体、减压敷料 II期压疮 保护皮肤，避免感染。 继续加强 I期措施，对未破的小水疱可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料。 大水疱可先划开切口，充分引流后，覆盖水胶体敷料。 III IV期压疮 压疮的预防措施 伤口整体全面评估 根据伤口的大小、深度、颜色、渗液量、气味等具体情况正确选择敷料 动态调整至愈合 准备伤口床，必要时转外科手术 注意 没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点 没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段 应根据具体的伤口状态选择合适的敷料 翻身是必须的，任何敷料都替代不了。 三、失禁性皮炎的
9、定义及分期 失禁性皮炎（ IAD）的定义 ： 是指皮肤长期暴露在 尿液 和 /或 粪便 中所导致的皮肤炎症。 失禁性皮炎发生部位： 会阴部，肛门 、也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。 失禁性皮炎的临床表现： IAD 临床表现为皮肤表面有红疹或水泡、或伴浆液性渗出、糜烂，皮肤的二重感染。 暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等。 早期失禁性皮炎（ early IAD） 中度失禁性皮炎（ moderate IAD） 受刺激的
10、局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红 /紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。 受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色 /紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落 重度 IAD（ severe IAD） 四、失禁性皮炎的预防及治疗 一、失禁性皮炎的预防 二、清除皮肤上的刺激物：建议采用冲洗或 轻拍式清洁 。 三、治疗和改善失禁的问题： 1，饮食的调整。 2，必要时提醒医生调整治疗方式（如药物治疗）。 如上述情况未能解除并进
11、行性加重，启动：ABCDE A（ air） 保持通风 B(barrier) 隔离防护 C(cleansing)皮肤清洁 D(diaper) 纸尿裤选择 E(education)教育 ABCDE（五大护理措施） 1、 A(air)：保持通风 o主动经常检查尿布是否潮湿，及时清洗、更换； o不可使用吹风筒或烤灯，预防皮肤干燥龟裂； o采用自然通风法，保持会阴部及肛周皮肤干爽。 2、 B(barrier):隔离防护 不建议使用凡士林等油性保护剂，避免堵塞毛孔 使用 3M皮肤保护膜（价格： 5.5/片） 涂抹 后迅速形成一层透明薄膜，阻隔大小便的浸渍，避免细菌感染； 具有透气性，让皮肤自然呼吸，创面更
12、快愈合。 护理措施 3M皮肤保护膜 3M造口粉 +3、 C（ cleansing）皮肤清洁 无刺激性的清洗液，如 NS、温水等，注意水温勿过高。 4、 D(diaper):纸尿裤选择 合理选择尿垫及尿布湿（ 通过改良） 5、 E（ education） :教育 及早发现失禁性皮炎的高危病人，正确指导病人及照护者如何预防和正确的护理方法，可降低失禁性皮炎的发生率。 压 疮 失禁性皮炎 原因 压力、摩擦力、剪切力 潮湿的环境 部位 骨突处 皮肤皱褶处、会阴部 形状 单一、多呈圆形 多呈弥散性、镜面性 深度 出现 3、 4期较深的伤口 多呈浅表性 坏疽 黑色的坏疽 没有坏疽 边缘 边缘清晰 边缘模糊、不清晰 颜色 非苍白性发红、黑色坏疽、 黄色腐肉 红色但不均匀的分布、周边皮肤 粉、白相间 五、压疮与失禁性皮炎的区别 失禁性皮炎 压 疮 通常位于肛周和会阴处皮肤 没有坏疽 通常位于骨突部位 骨突部位出现黑色坏疽，意味着 3和 4期的压疮 位置 坏疽 失禁性皮炎 压 疮 弥散性、镜面性 边界不规则、模糊 形状规则、单一，多呈圆形或椭圆形 边缘清晰 形状 边缘 失禁性皮炎 压 疮 多呈浅表性损伤 皮肤红斑 不规则分布 根据分级而出现不同深度的伤口 非苍白性发红；在肤色较为深暗的患者身上，持续性的发红将呈现蓝色或紫色 深度 颜色
