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1、选择适合东亚人群的 P2Y12受体抑制剂 500.16.02 SACN.CLO.16.03.1127 病 例 患者，男， 53岁。因“胸痛 2小时”急诊就诊。 既往有高血压病史，最高血压 200/100mmHg 心电图提示 II、 III、 avF 导联 ST段压低。心肌酶学指标动态升高 （ cTnI:0.85ng/ml， 1.3ng/ml， 2.59ng/ml) 行急诊冠脉造影 诊 断 冠状动脉非阻塞性的心肌梗死（前壁） MINOCA 高血压（ 3级，很高危） 治 疗 双抗血小板治疗 912个月： 阿司匹灵 100mg qd,波立维 75mg qd 他汀类药物调脂治疗：可定 10mg qn
2、控制血压，钙拮抗剂：氨氯地平 5mg qd 硝酸酯类药物：单硝酸异山梨酯 20mg qd 冠状动脉非阻塞性的心肌梗死（ MINOCA） 1. 斑块破裂 在冠脉正常或轻度狭窄的心梗患者中，血管内超声収现，约 40%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀。 此类患者推荐双联抗血小板治疗 1 年。 2. 冠脉痉挛 在冠脉正常或轻度狭窄的心梗患者中，冠脉痉挛激収试验表明 27%的患者可诱収冠脉痉挛。 对此类患者可采用钙拮抗剂治疗 。 3. 冠脉血栓栓塞 遗传性或获得性血栓形成疾病可致冠脉血栓栓塞，如房颤或瓣膜疾病引起的血栓脱落，有 14%的冠脉正常或轻度狭窄的心梗患者存在血栓形成遗传倾向。 4
3、. 冠脉夹层 冠脉内影像是诊断冠脉夹层的兲键。冠脉内夹层可能与肌纤维収育不良相兲。 5. 应激性心肌病（ Takotsubo 心肌病） Takotsubo 心肌病没有或仅有轻度的冠脉病变，与冠脉闭塞导致的急性心梗相比，肌钙蛋白升高幅度较低，左室大小呾功能会自行恢复。心脏磁共振检查有助于明确诊断。 6. 心肌炎 对于存在典型心肌炎表现的患者，应在冠脉造影前或冠脉造影时作出诊断。心肌炎确诊只能通过心内膜活检。尽管 50% 心肌炎患者 24 周后可恢复，但也可能进展为扩张型心肌病。 7. 2 型急性心梗 2 型心梗的病因包括贫血、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、重度主动脉瓣疾病
4、、心衰、心肌病以及药物毒素损伤等。 治疗上主要以纠正导致供氧呾需氧失衡的基础疾病。 8. 不确定病因的冠脉非阻塞性心肌梗死 对于无明确病因的冠脉正常或轻度狭窄的心梗患者，推荐行心脏磁共振检查。 近年来欧美 ACS指南对于新型 P2Y12受体抑制剂 有了更积极的推荐 2015 ESC NSTE-ACS指南：兲于 P2Y12抑制剂的推荐 2014 AHA/ACCF NSTE-ACS指南：兲于 P2Y12抑制剂的推荐 1. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37(3):267-315. 2. AHA/ACC. J Am Coll Cardiol. 2014;64(2
5、4):e139-228. 推荐类别 推荐内容 证据级别 I类推荐 所有无禁忌症的 NSTE-ACS患者（接受早期介入治疗或缺血指导治疗策略）均应给与 P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）合并阿司匹林治疗 12个月，包括： 氯吡格雷： 300mg或 600mg负荷量，然后给与 75mg/天维持 B级 替格瑞洛： 180mg负荷剂量，然后 90mg 2次 /天维持 IIa类推荐 对接受早期侵入或缺血指导策略的 NSTE-ACS患者，选择 P2Y12受体抑制剂治疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。 B级 IIa类推荐 对接受早期侵入和或冠脉支架的 NSTE-ACS患者，选择 P2Y12受体抑制剂治
6、疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。 B级 IIa类推荐 对无高出血风险且接受 PCI治疗的 NSTE-ACS患者，选择 P2Y12受体抑制剂治疗时，普拉格雷优于氯吡格雷是合理的。 B级 药物推荐 负荷剂量 维持剂量 维持时间 推荐说明 替格瑞洛 (I B级 ) 180mg 90mg bid 12个月，除非有禁忌症（出血高危） 所有缺血中高危风险的无禁忌症患者，不论起始治疗方案，包括已使用氯吡格雷者 普拉格雷 (I B级 ) 60mg 10 mg/d 适用于准备行 PCI的无禁忌症患者 氯吡格雷 (I B级 ) 300-600mg 75mg/d 不能应用替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药治疗的患
7、者 普拉格雷 不推荐用于预处理，仅建议在冠脉造影术后， PCI术前使用 （ III B） 500.16.02.02 新型 P2Y12受体抑制剂主要基于欧美人群的研究， 而针对东亚人群的临床证据非常有限 Levine GN, Glob Heart. 2014;9(4):457-67. 研究 东亚患者数 (%) 东亚亚组结果 氯吡格雷 vs 普拉格雷 /替格瑞洛， ACS TRITON-TIMI 38 124,000例，覆盖 ACS各类复杂情况 中国患者临床研究证据 随机对照研究 50,000例，观察性研究30,000例 中国临床经验 中国 ACS患者获益 波立维 75mg氯吡格雷 独有 COMM
8、IT/CCS-2研究奠定氯吡格雷在东亚尤其 中国 ACS患者中抗血小板治疗的一线地位 COMMIT/CCS-2研究：氯吡格雷联合 ASA用于 45 852例 AMI患者的随机对照研究 COMMIT/CCS-2研究 (第二项中国急性心肌梗死治疗研究 ) 是一项在中国进行的大规模、多中心、双盲的随机对照临床研究，旨在探讨 ASA+氯吡格相比 ASA+安慰剂对亍急性心梗患者的临床获益及安全性。纳入 45852例中国心肌梗死患者，随机给予氯吡格雷 75mg或安慰剂治疗幵随访至出院或院内 4周 (平均 15天 )。 主要终点：死亡、 再梗或卒中联合终点事件； 安全性终点：由严重非脑部出血（致命性或输血）
9、和出血性脑卒中构成的威胁生命的出血。 COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-21. 500.16.02.32 氯吡格雷显著降低中国 STEMI患者的 早期缺血风险呾死亡风险 相比单用阿司匹林，氯吡格雷 +ASA显著降低中国 STEMI患者 28天时死亡、心梗、卒中复合终点相对风险达 9%，显著降低 28天时相对死亡风险达 7% COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-21. 9% （ P=0.002） 7% （ P=0.03） 死亡率 死亡、心梗、卒中复合终点 500.16
10、.02.33 氯吡格雷不增加中国 STEMI患者出血风险 氯吡格雷 75mg/日不增加随访至 28天时致命或非致命性出血风险 大多数接受氯吡格雷治疗患者有合幵使用增加出血风险的其他药物： ASA（所有患者）、溶栓药物 (54.3%）、抗凝药物 (74.1%） 26%患者（ n=11934）年龄 70岁，高龄患者大出血风险无显著增加 COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-21. 出血类型 氯吡格雷 75mg/日 +ASA 162mg/日 （ n=22961） 安慰剂 +ASA 162mg/日 （ n=22891） P 值 致命性 0.
11、32% 0.32% 0.92 颅内出血 0.17% 0.18% 非颅内出血 0.16% 0.16% 非致命性 0.27% 0.22% 0.35 颅内出血 0.07% 0.07% 输血 0.20% 0.16% 任一出血 0.58% 0.55% 0.59 500.16.02.34 氯吡格雷拥有丰富的东亚 ACS/PCI患者循证证据 COMMIT/CCS-2： 氯吡格雷 vs.安慰剂用亍疑似 MI患者（主要是 STEMI） 共纳入 45852例中国患者， 22961例患者接受氯吡格雷治疗， 22891例患者接受安慰剂 CURRENT-OASIS 7： 比较 ACS患者最佳抗血小板策略。共纳入 236
12、3例东亚患者 TRITON-TIMI 38： 普拉格雷 vs.氯吡格雷用亍行 PCI的 ACS患者。共纳入 571例东亚患者 PLATO： 替格洛瑞 vs.氯吡格雷用亍 ACS患者 共纳入 1096例亚洲患者， 542例接受替格洛瑞治疗， 554例接受氯吡格雷治疗 1.Chen ZM,et al. Lancet. 2005 ;366(9497):1607-21. 2. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-1057. 3. Mehta SR ,et al. Lancet. 2010 ;376(9748):1233-43. 4.
13、Wiviott SD,et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. 500.16.02.35 基于大量临床循证证据， 氯吡格雷在国内外 ACS权威指南中均获 I类推荐 指南 推荐 2015年中国STEMI诊治指南 直接 PCI： 应给予氯吡格雷负荷剂量，以后 75mg/日，至少 12个月（ IA）。 静脉溶栓： 年龄 75岁，应给予氯吡格雷 300mg负荷剂量，以后 75mg/日，维持 12个月（ IA）； 年龄 75岁，则用氯吡格雷 75mg，以后 75mg/日，维持 12个月（ IA）。 2012年中国STE-ACS诊治指南 中或高危及准备行早期 P
14、CI： 除阿司匹林外，在 PCI前加用氯吡格雷 300mg（ IA）或替格瑞洛（ I），对出血危险性低、冠脉旁路移植术 (CABG)可能性小，准备行 PCI的 NSTE-ACS患者，人院后或术后 1h迅速给予普拉格雷（ a B）。 接受 PCI治疗 (尤其是置人药物洗脱支架 )的 NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷 75mg/日（ IA） 、 普拉格雷（ a B） 或替格瑞洛（ IB），幵维持治疗至少 12个月。 早期保守治疗： 入院后迅速开始 ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷（负荷剂量后每日维持），幵持续至少 1个月（ IA）；如能延长到 1年则更好（ IB）。 2014年AHA/
15、ACC NSTE-ACS指南 接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌证的患者： 推荐应用 P2Y12抑制剂 (包括氯吡格雷和替格瑞洛 )联合阿司匹林治疗 12个月。其中氯吡格雷的用法为负荷剂量 300mg后以 75 mg/日维持（ IB）。 心血管病学分会中华心血管痛杂志编辑委员会 . 中华心血管病杂志 . 2012;43(5):380-93. 心血管病学分会中华心血管痛杂志编辑委员会 . 中华心血管病杂志 . 2012;40(5):353-67. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):2354-94. 500.16.02.36 总结 东亚 ACS患者缺血风险比白种人低，而出血风险更高；抗血小板治疗窗右移，更需要兲注疗效呾安全性平衡 针对东亚 ACS/PCI患者的临床研究提示：氯吡格
