病理学总论第五章肿瘤

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1、,病 理 学 总 论 肿 瘤,肿瘤 （Tumor，Neoplasm）,常见病 发生率 世界900万/年，中国160万/年 有核细胞均可恶变 严重后果 死亡率 世界700万/年，中国120万/年 多为壮年 困难 病因多，发病机理不明，缺少有效防治,概念，良恶性，形态结构，分类命名， 生物学特性，播散，分级分期，癌前期病变，原位癌， 病理诊断，肿瘤与宿主， 常见肿瘤，病因发病,本章内容,肿瘤的概念 细胞的异常增生 质的改变 形态、功能、代谢、行为 间变（anaplasia）幼稚细胞分化中误入歧途，发生质变 去分化（dediffrerntiation）细胞失去在发育成熟过程中 得到的特征 附：不典型

2、增生（atypia) 变化轻，可逆 自律性（autonomy) 失控制，无限制，不协调 不同于：生理性增生，一般病理性增生，再生，化生 病变细胞具有“遗传性（heredity)”和“异质性(heterogeneity)”,肿瘤的良恶性 根据危害程度 关系治疗预后 一、分化（differentiation） “肿瘤即细胞分化的障碍”,二、生长方式（mode of growth） 膨胀性 良性 界限，包膜，治疗效果好 浸润性 恶性 需根治，加化疗、放疗,三、生长速度（speed of growth） 慢 良性 停止，退行性变，可恶变 快 恶性 出血坏死,四、核分裂象（mitosis） 少，正常（菊

3、花，赤道板） 良性 多，异常（多极，不对称，顿挫）恶性,五、转移（metastasis） 脱落，运行，新肿瘤形成 原发瘤，继发瘤（转移瘤）,六、对宿主的影响（effects on host） 良恶性肿瘤：压迫，阻塞，功能影响，心理影响 良性肿瘤：激素作用 恶性肿瘤：出血，疼痛，发热，感染，转移， 恶病质，肿瘤伴随综合征 七、治疗结果（result of treatment） 良性肿瘤：切除后不复发 恶性肿瘤：切除后可能复发，需根治术,良恶性的相对性：血管瘤，皮肤基底细胞癌，颅内肿瘤， 心脏间皮瘤 良性肿瘤恶变：结肠腺瘤 恶性肿瘤逆转：神经母细胞瘤，黑色素瘤 交界瘤（边界瘤）： 良性形态,恶性行

4、为：喉、膀胱乳头状瘤，唾腺多形性 腺瘤 恶性肿瘤,行为不恶：腹壁纤维瘤病，成人的“幼年性黑色素瘤”,肿瘤的形态和结构 一、形态 外形：决定与肿瘤本身、生长部位、生长方式、组织特点,隆起 球 结节 息肉 菜花,绒毛 蘑菇（蕈伞） 溃疡,球 结节 葫芦 分叶 浸润,颜色：灰白，灰红，黄，黑，多彩 大小：决定于良恶性，时间，部位，对宿主影响，求医条件。 0.8mm 30cm , 164.35kg 数目： 单个单中心 “多发性肿瘤” 同时，不同组织，不同性质或相同性质 同时或不同时，同一组织，同一性质 脂肪瘤，神经纤维瘤，淋巴瘤，骨髓瘤,二、结构 实体瘤 实质 肿瘤细胞 主要成分，体现来源，决定特征

5、间质 纤维、基质、血管、神经、淋巴细胞（TIL） 支持，营养，排废物 影响质地硬癌，髓样癌,肿瘤的分类和命名 一、分类 依据 器官 胃瘤 组织 纤维瘤，脂肪瘤 行为 瘤，癌（或肉瘤）,二、命名 良性 组织+“瘤（-oma）” adenoma， lipoma 囊性（cyst），乳头状（papillary） 除外：动脉瘤，粥样瘤（atheroma），黄色瘤（xethoma）, coma， hematoma， granuloma,恶性 癌 carcinoma（G），cancer（L），岩= 上皮来源鳞状，腺，基底，移行 肉瘤 sarcoma 间叶来源 淋巴造血 非淋巴造血（纤维，脂肪，平滑肌， 软骨

6、，骨，血管，淋巴管）,癌与肉瘤的区别 癌 肉瘤 组织来源 上皮 间叶 年龄 45 轻 组织形态 巢状，片状。 富细胞，间质少, 间质量不等 围绕细胞 生长情况 浸润性，切面如蟹足 肉眼下界限清楚 镜下浸润早 转移 循淋巴管 循血管,特殊 癌肉瘤（carcino-sarcoma） 母细胞瘤（-blastoma） 神经，髓，肾，肝，视网膜 肌，骨，软骨 恶性瘤 胚叶不明，或多胚叶、多形态 恶性脑膜瘤，恶性多形性腺瘤，恶性畸胎瘤 习惯名称 leukemia，Hodgkins disease， Ewings tumor ， melanoma ， seminoma,肿瘤细胞生物学特征 一、形态 1光镜，

7、HE染色 良性肿瘤 分化好 恶性肿瘤 “怪（bizarre）” 形态，大小，核浆比，染色，排列， 核变化，核仁，分裂象 特殊：小细胞癌，透明细胞癌，巨细胞瘤,2电镜 无特征性变化 分化愈低，细胞器愈简单 有助于鉴别诊断：桥粒，张力原纤维，毛细胆管， 颗粒，肌原纤维 3染色质 核型 haploid ，diploid ， multiploid， aneuploid 23 46 69 , 92 41, 96 形态结构 断裂，缺失，移位，成环，重组 22 9 ph CGL 8 21 AGL,4组织化学 DNA， RNA， 脂肪，胆红质，-GT， DOPA反应 5免疫组织化学，原位分子杂交 AFP， f

8、erratin， CK， Des， Vim， LN， FN， Col， 病毒抗原，基因HBV， HCV， HPV 肿瘤基因，肿瘤抑制基因及其蛋白产物,二、生理 1分泌与功能 胰岛素，胆红质，肌原纤维 2异常物质 Bence-Jones蛋白，异位激素（ACTH， ADH，PTH） 3失接触抑制（lost contact inhibition） 4肿瘤血管形成 5信号传递变化 6体外培养成细胞株 7免疫缺损动物接种,三、生化 1细胞间糖、多肽等输送增强，间隙连接异常 2细胞膜阴离子，Ca2+细胞间粘度 3有氧糖酵解（Crabtree effectAnti Pasteur effect） Na+，K

9、+-ATPase 乳酸 4合成代谢亢进 RNA， DNA 5外源性凝集素（ConA等）受体 6酶 无特异酶谱 合成酶多 特殊肿瘤与酶： AKP， ACP,四、免疫 1实验动物肿瘤抗原 TSTA， TA， TAA 2人体肿瘤抗原 TAA，胚胎性抗原（AFP，CEA），分化抗原（PSA， CALLA），联合抗原？ 3单克隆抗体：黑素瘤，神经母细胞瘤,肿瘤的播散 肿瘤的播散（侵袭、浸润、转移）是恶性实体瘤特征。 一、肿瘤细胞的侵袭（invation） 分离增生，Ca2+，catenin 运动阿米巴运动，AMF作用 亲和LN，integrin作用 基质降解PA，Cathepsin D，MMP 突破基底

10、膜,二、肿瘤的局部浸润（infiltration） 浸润： 炎细胞，色素，异物，肿瘤细胞 肿瘤浸润：按摩、挤压、肌肉收缩的作用 导致淋巴管渗透，血管渗透，血管内瘤栓形成,三、肿瘤的转移（metastasis） 1三步骤 detachment， transportation， formation 2影响因素 “种子和土壤” 癌细胞表面特性，活动度，粘度，受体 “高转移株” ras，c-erbB-2；nm23，WDNM2；TIMP 粘附分子 CD44 局部生化环境 甲状腺、胰、软骨 局部结构功能 脾、横纹肌 宿主免疫状态和局部免疫因素 NK细胞,3转移途径 淋巴道转移 癌多，有助于发现原发瘤，根治

11、术的依据 Virchows LN,血道转移 肉瘤，未分化癌。 肝，肺。 转移瘤（继发瘤）多个，球状，脏器边缘部位， 边界清楚，“脐凹”,种植性转移 浆膜腔转移血性积液，粘液样物质积聚，组织粘连 肋膈窦、直肠膀胱陷窝、直肠子宫陷窝转移瘤 Krkenbergs tumor 脑脊髓腔转移，粘膜面种植性转移，医源性种植,肿瘤的分级和分期 影响治疗和预后 一、肿瘤的分级（grading） 决定于细胞分化和分裂象数 Broders 法 鳞形细胞癌 ， Stouts法 分化良好，分化中等，未分化,二、肿瘤的分期（staging） 决定于肿瘤范围和播散 UICC TNM 系统 T N M 1-4 0-3 0-

12、1 AJCS 0 原位 器官内 器官外 邻近器官 远处播散 综合考虑 整体情况， 间质反应,癌前病变（precancerous lesion） 非癌，倾向变癌，不一定变癌。 关系到肿瘤发生机理探讨和肿瘤预防 按流行病学调查 乳腺纤维囊性病（乳腺囊性小叶增生）， 结肠多发性息肉， 粘膜白斑（女阴，口腔）， 慢性溃疡（皮肤，胃）， 部分不典型增生性病变， 慢性炎症（胃，胆囊，子宫颈）， 结节性肝硬变， 未降睾丸,结节性肝硬变与肝细胞癌 硬变+癌 癌 硬变 188（8545%） 220 188（50 95%） 369,原位癌（carcinoma in situ） 癌位于表皮或粘膜层，未侵犯穿透基底膜

13、。 既0期癌， 非浸润癌 切除后预后好,肿瘤的病理诊断 一、病理诊断的权威性和重要性 明确诊断 阐明肿瘤的组织起源、性质、扩展程度 决定治疗方案 放疗，化疗 了解肿瘤复发可能性，估计预后 科研中实验动物肿瘤的确诊,二、种类 1活组织检查（biopsy） 切除活检 手术，内镜。 立即固定，填表送检。组织可对比。 针刺活检 乳腺，淋巴结，腮腺，软组织， 肝，肾，胰，肺。 包括细针。 冰冻切片 cryostat，CO2 15 明确诊断， 了解范围,2脱落细胞学 简单，方便，可重复，可用于普查 分泌液，排出液，积液 HE，Papanicoloaus,3其他 电镜，透射电镜，扫描电镜，共聚焦激光扫描电镜

14、,组织化学: 脂肪,多糖(PAS),酶(AKP，ACP),Dopa反应 免疫组织化学, 免疫细胞化学: CK, Des, Vim, EMA, GFAP, NF, PSA, 甲状腺球蛋白 激素受体(ER, PgR, AR) 癌基因蛋白 p21, p53 胚胎抗原(AFP, CEA) 病毒抗原(HBV, HCV, HPV) 细胞仪:测定核型, 各期细胞 图象细胞仪(ICM), 流式细胞仪(FCM) 分子杂交技术 ，如荧光免疫原位杂交(FISH)和聚合酶联反应 (PCR) DNA, RNA, 病毒核酸序列, 癌基因,抑癌基因,肿瘤与宿主 一、肿瘤对宿主的影响 良恶性肿瘤: 压迫, 阻塞, 疼痛, 影响容貌, 心理障碍 良性肿瘤: 激素, 恶变 恶性肿瘤: 出血, 坏死, 感染,发热, 播散,复发 恶病质 肿瘤伴随综合征(paraneoplastic syndrome) 产生异位激素(APUD, non-APUD) 产生其他生物活性物质,二、宿主对肿瘤的作用与反应 1促激素作用 雌激素与子宫、阴道、乳腺肿瘤 雄激素与前列腺癌 2免疫反应 抗原:胚胎抗原(AFP,CEA),分化抗原(CALLA,PSA) 细胞：T，巨噬， NK， TIL， LAK 体液