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1、(Shock) 休 克 患者，女， 62岁。入院前一天解黑便 2次 ,量约 1000ml。 入院查体 ：神志淡漠，血压 60/40mmHg,脉搏 130次 /min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便 1次量约 200ml。以往血常规检查在正常范围。 实验室检查 ： Hb 70 g/L, pH 7.20， PaCO2 30mmHg ,HCO3 _ _ _19mmol/L, 红细胞压积 25%。 Case Study 病史摘要： 患者 ，男性， 42岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起送医院，途中患者渐转入昏迷，入院查体：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，胸肋骨骨折，左腹外侧及大腿
2、外侧大片瘀斑、血肿。 Bp： 65/40mmHg， HR： 138次/分 ,T： 36 8 。入院后剖腹探查 “ 脾破裂 ” ，腹膜后血肿。术后凝血功能异常，皮肤多发瘀斑，最终抢救无效死亡 患者 ，男， 46岁，主因脑出血术后转入ICU,合并肺部感染，术后一直昏迷状态，气管切开，长期留臵深静脉管，入住 2月后出现寒战、高热，体温达 39 以上， 尿量减少 ，呈茶色， Bp：下降为 70/40mmHg左右， HR： 130140次 /分, 血象： WBC 23.5 109/L、 RBC 3.43 1012/L、HGB 98g/L、 PLT 205 109/L、 NEUT%88.6 %；C-反应蛋
3、白 157.4mg/L降钙素原 4.5，血乳酸4.2mmol/L（后血培养回报：阴沟杆菌），多次痰培养有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。经治疗好转。 患者，女， 22岁。因尿频、尿急入院， 入院查体 ：神志清楚，血压 80/50mmHg,脉搏 90次 /min，皮肤粘膜正常，无紫绀，无头晕、口渴等症状，饮食正常。 实验室检查 ： 血系列 WBC 11.5 109/L、RBC 4.43 1012/L HGB 120g/L 尿常规：白细胞（ +） 突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒 . 因一时性，广泛性脑缺血、缺氧引起，并在短时间内自然恢复。 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？
4、2.该患者血压为何降低？ 3.患者尿量为什么减少？ 4.该患者应如何治疗？ Questions 问题： 什么是休克？休克的本质是什么？ 什么是 Shock？ Shock的本质是什么？ 休克是机体受到 各种致病因素 作用后发生的，以组织有效循环血量（ 微循环灌流量 ）急剧减少为特征，并导致细胞功能紊乱、各重要生命器官结构损害和机能障碍的全身性病理过程。 休克的本质： 微循环功能障碍 复习 什么是微循环？ 调节微循环血流的主要因素？ 前后阻力血管管径 前阻力血管对调节反应敏感 后阻力血管反应迟钝 是决定微循环血流量最主要因素二者同时受神经和体液调节 充足的血容量 维持组织灌流量的因素 心泵 毛细血
5、管的舒缩功能 (Causes and classification) 休克的原因和分类 失血、失液 休克的病因 心泵 疼痛、麻醉、感染、过敏等 一、按病因分类 (Classification of shock by causes) 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock) 二、按休克始动环节分类
6、(Classification of shock by initial changes) 二、按休克始动环节分类 (Classification of shock by initial changes) 血容量 心输出量 血管床容积 失血 失液 烧伤 感染 过敏 神经源性 心源性 有效循环血量 组织灌流量 休克发生起始环节和共同基础 低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 血管源性休克 (Vasogenic shock) 三、按血流动力学特点分类 (Classification of shock by hemodynamic
7、characteristics) 低排高阻型休克 （冷休克） 高排低阻型休克 （暖休克） 类 型 特 点 心输出量 ，外周阻力 ， BP ，脉压差 心输出量 ，外周阻力 ，脉压差 低排低阻型休克 心输出量 ，外周阻力 ， BP (Mechanism of microcirculatory disorder of shock) 休克微循环障碍的机制 一、微循环灌流 (Microcirculatory perfusion) (一 ) 微循环结构与调节 (Construction and regulation of microcirculation) 直捷通路 动静脉短路 真毛细血管通路 有效循环血
8、量 灌注压 微动脉、微静脉内血压差 血流阻力 毛细血管前括约肌、毛细血 管床瘀血 (二 ) 影响微循环灌流的主要因素 (Factors affecting microcirculatory perfusion) 二、休克微循环 障碍的分期及其机制 (The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock) 休克 I期 (缺血缺氧期 ) 休克 II期 (瘀血缺氧期 ) 休克 III期 (微循环衰竭期 ) (一 ) 缺血缺氧期 (Ischemic hypoxic stage) 毛细血管前阻力 后阻力 灌流特点：少灌少流、 灌少
9、于 流 血液经动 静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉 微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多 特征：缺血 交感 -肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺 出冷汗 腹腔内脏、皮肤小血管收缩 皮肤缺血 汗腺 分泌 中枢神经系统兴奋 外周阻力 BP () 脉搏细速 脉压差 肾缺血 少尿 面色苍白四肢冰冷 烦躁 不安 心率 心肌收缩力 主要临床表现 面色苍白 四肢湿冷 96次 /min 脉搏细速 尿量减少 神志清楚 105/85mmHg 血压略降 脉压减小 治疗原则 ： 消除病因，补充血容量，改善微循环障碍 口渴 (二 ) 瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） (Stagnant hypoxic stage) 前阻力
10、血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力 小于 后阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点 : 灌而少流，灌大于流 特征：瘀血 失血、创伤等 肥大细胞 肠黏膜屏障 内毒素 入血 革兰阴性菌感染 组胺 巨噬细胞、白细胞 TNF-、 IL-1等 激肽系统 激肽 血管扩张，通透性 心 灌流不足 心搏无力 肾 血流持续不足 少尿或无尿 皮肤 血管灌流减少 发凉，发绀 血压 进行性下降 脑 灌流不足 转向昏迷 80/50mmHg 主要临床表现 3.微循环 瘀 血对机体的影响 (the effect of microcirculatory stasis) 血液瘀滞在微循环 血浆外渗至组织间隙 血细胞黏附 、 聚集 、
11、 血液浓缩 (1) 有效循环血量进行性 (2) 血流阻力进行性增大 有效循环血量 外周阻力 (3) BP进行性 (4) 重要器官供血 、功能障碍 心肌舒缩功能障碍，心输出量 4.微循环瘀血期的主要表现 (the symptom of microcirculatory stagnant stage) 微循环 瘀 血 肾血流量 心输出量 回心血量 BP 脑缺血 神志淡漠 肾瘀血 发绀、花斑 皮肤瘀血 少尿、无尿 (Microcirculation failure stage) (三 ) 微循环衰竭期 1.衰竭期微循环变化 (the alteration of microcirculation fa
12、ilure of shock) 微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点 : 不灌不流 ，灌流停止 特征：严重瘀血 血浆外渗 后阻力 前阻力 血液粘滞度 红细胞聚集 有效循环 血量 回心血量 心输出量 血压 交感 -肾上腺髓质系统兴奋 组织灌流量 重要器官功能衰竭 DIC 2. 微循环衰竭期的临床表现 (manifestations of microcirculation failure) 循环衰竭 升压药无效 脉搏细速、中心静脉压 、静脉塌陷 毛细血管无复流 补液无效 重要器官和功能障碍、衰竭 (Alterations of cellar metabolism and s
13、tructure and impairment of organic function) 休克中的细胞代谢、 结构改变和器官功能障碍 一、细胞损伤 细胞膜结构和功能受损 线粒体受损 溶酶体酶释放 细胞坏死和凋亡 (Cell damage) 能量生成严重障碍 钠泵功能障碍 细胞水肿、高钾血症 糖酵解 、脂肪氧化不全 酸中毒 二、休克中的代谢障碍 (Metabolic disorder in shock) 三、器官功能障碍 (Impairment of organic function) (一 ) 肾功能障碍 早期 肾血流灌注 肾小球滤过率 少尿、无尿、氮质血症 急性功能性肾衰 (Renal failure) 急性器质性肾衰 持续肾缺血 及微血栓形成 无尿 晚期 急性 肾小管坏死 (二 )肺功能障碍 在休克早期 ， 休克动因通过延髓血管运动中枢间接 兴奋呼吸中枢 ， 使呼吸增强 ， 甚至通气过度 ， 从而引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒 。 如果休克持续较久 ，病人肺组织可出现水肿 、 出血 、 充血 、 血栓形成 、 肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化 ， 具有这些特征的肺称为 休克肺 （ shock lung） ， 属于 成人呼吸窘迫综合征 。 (ARDS) (Respiration failure) (三 ) 心功能障碍 休克过程中心功能障碍的机制 冠脉血
