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1、1教学查房 发作性胸闷、胸痛 6 天诊断为原发性醛固酮增多症病历摘要：患者，女，29 岁,。主因发作性胸闷、胸痛 6 天于 2016 年 6 月 6 日来我院住院治疗。患者近 6 天来无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈压榨性疼痛，无放射痛，伴心悸、大汗、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，无烧心、反酸，经休息可缓解，每天发作 34 次，每次发作持续数分钟至十余分钟不等，为明确诊疗遂来我院。患者发病以来患者神志清，精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常。高血压病史 2 年，最高达 180/110mmHg，平时口服硝苯地平等药物控制血压，未规律监测血压变化。3 年前因右侧肢体无力、双下肢麻木 1 天，来我
2、院就诊，以“脑梗塞”收住我科，经治疗好转出院，未遗留后遗症，无吸烟、饮酒史。体格检查：Bp134/91mmHg ，神志清，精神差，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 71 次/ 分，心律规则，心音低钝，双下肢无水肿。辅助检查：心电图（ECG） ，窦性心律，V 4、V 5 导联 ST 段下移0.050.1mV，、 、aVF、V 3V 6 导联 T 波低平、倒置。入院诊断：1.冠心病，不稳定性心绞痛；2. 高血压 3 级（极高危）第 1 次查房（入院后第 2 天）2住院医师：汇报病例如上。今日各项检查结果：Bp 140/100mmHg；血生化示血清钾 2.70mmol/
3、L；尿常规示细菌 255.14 个 /l，未分类结晶 252.72 个/l；血气分析示酸碱度 7.479，氧分压 102.8mmHg，二氧化碳分压 42.1mmHg；血 D-二聚体 0.14g/ml；心脏彩超示各个房室大小正常范围，房室间隔连续完整，室壁运动幅度及增厚率正常，各个瓣膜口未见明显返流信号；左心室射血分数 71%。患者入院后嘱卧床休息，给予口服拜阿司匹林、普伐他汀钙片抗血小板、降脂、稳定斑块，低分子肝素皮下注射抗凝，静脉给予硝酸酯类药物改善心绞痛症状，口服氨氯地平控制血压，口服螺内酯、氯化钾缓释片稳定血钾水平，并口服倍他乐克治疗冠心病。综上所述，考虑诊断：1.冠心病，不稳定性心绞痛
4、？诊断依据：患者有心绞痛症状，心电图缺血性 ST-T 改变；2. 高血压病 3 级（极高危） 。诊断依据:患者高血压病史 2 年，曾多次测量血压超过 180/110mmHg；3.原发性醛固酮增多症？依据：患者具有血压升高、肢体麻木、无力、低钾血症表现及病史，有待进一步明确诊断；4.低钾血症；5. 无症状菌尿。目前患者胸闷、胸痛症状较前明显缓解，安静状态下无明显不适。目前需要进一步明确胸痛是否为冠心病、不稳定性心绞痛导致；诊断原发性醛固酮增多症是否成立，请上级医师分析病情，指导下一步治疗。主治医师：初步同意住院医师的诊断意见，该病人为青年患者，既往无冠心病病史，但是患者有胸痛发作症状，需要从以下
5、几类胸痛原因分析病情：肋间神经痛：与呼吸有关的烧灼样、刺痛；肌肉痛：固定酸痛；骨痛：酸痛或锥痛; 心绞痛：位于心前区、胸骨后、左侧肩胛等压榨样疼痛 35 分钟，经休息或含化硝酸甘油胸痛可缓解，常伴有高血压和 (或) 冠心病史。该患者胸痛呈阵发性发作，结合心电图缺血性 ST-T 改变符合心绞痛表现，故可以初步考虑诊断为冠心病、心绞痛，但该患者年龄较轻，不符合冠心病的发病年龄较大的特点，需要进一步行冠状动脉造影明确诊断；病人具有原发性醛固酮增多症引起的血压升高、低血钾及肌无力的临床表现，应进一步行相关检查明确诊断，请副主任医师就下一步诊疗给出指导意见。副主任医师：基本同意以上 2 位医师意见，根据
6、患者入院时情况，结合各项相关辅助检查结果，患者胸痛明显呈典型心绞痛发作的症状，但是是否可以明确冠心病的诊断，宜行冠脉造影或冠状动脉增强 CT 检查明确诊断；关于患者高血压需要进一步明确为原发性高血压还是继发性高血压，若要明确原发性醛固酮增多症的诊断需要尽早行双肾磁共振检查。第 2 次查房（入院后第 3 天）住院医师：患者一般状况可，胸部不适感于今日凌晨发作一次，持续数分钟，当时做 ECG 示窦性心律，V 4、V 5导联 ST 段下移0.050.1mV，、aVF、V 1V 6导联 T 波倒置较前变浅，RV5+SV1=3.7mV。当时测量 Bp 130/90mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈
7、静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 70 次/分，心律规则，心音低钝，双下肢无水肿。临时给予口服消心痛 10mg，5 分钟后胸痛缓解。为明确冠心病诊断，于今日行冠状动脉造影术，术中见左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉均无狭窄及斑块。冠状动脉造影结果无异常，请上级医师指导下一步治疗。主治医师：患者造影未见明显异常可排除冠心病的诊断，该患者胸痛发作，3结合心电图缺血性 ST-T 的改变、左室高电压，考虑患者血压升高病史 2 年，血管内皮受损，可诱发血管痉挛，引起心绞痛的发作，临床上冠状动脉狭窄 60%以上诊断冠心病，该患者尚不符合冠心病的诊断标准；患者有阵发性心悸伴随血压升高，为
8、明确原发性醛固酮增多症，遵上级医师指导意见建议进一步行双肾磁共振检查。第 3 次查房（入院后第 5 天）住院医师：患者病情稳定，昨日（2016.06.08）血钾 2.9mmol/L，今日（2016.06.09 ）血钾 3.2mmol/L，该患者经加用潘南金片补钾治疗自觉病情好转，昨日复查心电图示窦性心律，V 1V 3 T 波倒置变浅。今日查体：Bp130/90mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 70 次/分，心律规则，心音低钝，双下肢无水肿。双肾磁共振结果示右侧肾上腺见大小约 1.01.72.8cm 稍长 T1 稍长 T2 信号，边缘清晰，
9、T 1 加权像反相位信号明显减低，增强扫描呈轻度强化；左侧肾上腺形态、大小未见明显异常；双肾大小、形态可，未见明显异常信号；右侧脾门处见直径约 1.0cm 结节，信号与脾脏相近，增强与脾脏同步；扫描野腹腔内未见明显增大淋巴结。结论：1.右侧肾上腺皮质腺瘤 ；2.副脾。请上级医师进一步分析病情，给予指导意见。主治医师：目前患者血压升高应考虑为继发性高血压、原发性醛固酮增多症。诊断依据：1.患者有难控制性高血压合并低钾血症等临床表现；2.影像学磁共振证实了肾脏瘤体的存在。请副主任医师给出进一步指导意见。副主任医师：血压升高可分为原发性血压升高和继发性血压升高。目前诊断：继发性高血压-原发性醛固酮增
10、多症。鉴别诊断：1.原发性高血压：以体循环动脉压升高为主要表现的血管综合征，高血压临床起病缓慢，严重时可晚期常并发心脑肾等重要脏器损害甚至出现脑出血、心力衰竭尿毒症，并可排除引起继发性高血压的各种病因。2.其他类型继发性高血压：如睡眠呼吸暂停综合征、肾实质性高血压（如肾小球肾炎） 、肾血管性高血压（如肾动脉狭窄） 、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等，本例不符合，可排除。下面请主任医师给予全面指导意见。主任医师：患者因发作性胸闷、胸痛入院 6 天入院，发病特点：年龄较轻；发作性胸闷、胸痛 6 天入院；高血压病史 2 年；血清钾 2.70mmol/L。目前明确诊断为继发性高血压原发性醛固酮增多症。以发作
11、性胸闷、胸痛为首发症状的原发性醛固酮增多症并不多见，极易误诊为冠心病-心绞痛的发作，结合该病人可以吸收的教训：临床胸痛症状合并缺血性 ST-T 改变的患者诊断冠心病需要结合患者的发病诱因、胸痛部位、性质及缓解规律情况，还要结合患者的年龄、血糖、血脂、抽烟等危险因素综合考虑。本例胸痛发作酷似心绞痛，但是该患者年龄较年轻，具有高血压病史，胸痛发作是由于冠状动脉血管内皮功能受损害，诱发血管痉挛引起，且冠状动脉造影已排除冠心病诊断；对于临床遇到的血压升高，对常用降压药效果不敏感的患者，应考虑到继发性高血压的可能。原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌异常增多所致。临床表现为高血压、低
12、血钾、碱中毒，及低肾素、高醛固酮症；肾上腺的影像学检查，如 B 型超声、 CT 或磁共振有助于原发性醛固酮增多症的定位诊断。以往原发性醛固酮增多症的筛查和诊断在高血压合并低钾血症的患者中进行，但近年发现原发性醛固酮增多症患者只有 30%左右合4并低钾血，影像报告的的阳性率仅在 25%上下。原发性醛固酮增多症的筛查和诊断往往需要经过醛固酮、肾素测定及其比值的初步筛查；内分泌负荷或抑制的确诊实验、肾上腺静脉取血醛固酮测定分型定侧的三步流程。原发性醛固酮增多症主要分为 8 个类型，肾上腺皮质腺瘤、特发性醛固酮增多症、糖皮质类固醇可依赖性醛固酮增多症、肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌、醛固酮分泌腺瘤、原发性肾
13、上腺增生症、对肾上腺素有反应的醛固酮分泌腺瘤、家族性醛固酮增多症。该病人属于肾上腺皮质腺瘤。原发性醛固酮增多症治疗：第一，手术治疗：原发性肾上腺增生者，可行肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术。第二，药物治疗，对于不能手术的肿瘤患者药物治疗：1.氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。用法：50mg ，每天三次；2.安体舒通为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合，用法：4080mg，每天三次，血钾可于 12 周、血压 48 周内恢复正常；3.钙离子阻断剂：调节醛固酮作用最后环节，抑制醛固酮分泌以及平滑肌收缩，如氨氯地平 510mg，每天一次。针对本患者下一步治疗措施：患者一般生
14、命体征稳定，尽早行手术切除产生醛固酮的腺瘤。出院诊断 1.原发性醛固酮增多症；2. 右肾上腺皮质腺瘤；3. 继发性高血压；4.低钾血症 ；5.无症状菌尿；6. 副脾。后记：患者在我院将血压控制在正常范围，心率稳定的前提下前往山东省第二人民医院泌尿外科，经后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术，术后 6 天出院，服用安体舒通 20mg，每天 1 次。美托洛尔 25mg，每天两次。随访 1 个月，血压控制在 120/80mmHg 左右，逐渐停用口服药物。专家结语：结合本病的病例特点，有下列经验可供参考：1.为避免误诊不要简单根据患者胸痛发作合并心电图缺血改变，盲目下冠心病的诊断，要多分析患者的发病的诱因、胸痛部位性质及缓解规律情况，还要结合患者的年龄，是否有高血糖、高脂血，抽烟等危险因素综合考虑；2.对于临床遇到的血压升高，对常用降压药效果不敏感的患者，应考虑到继发性高血压的可能；3.遇到患者血压升高合并低血钾患者一定想到继发性高血压，如醛固酮增多症的可能，建议患者尽早行肾及肾上腺的磁共振检查，明确诊断。
