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1、胸痛的鉴别诊断 与处理流程 滨州市中心医院心血管内科 孙桂芳 电话 :15506307128 邮箱 : 2017/5/11 2 病 因 多见 至少有 30种疾病 胸痛或胸部不适 占 急诊 20 -30 。 急诊 ： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死 AMI、不稳定心绞痛 UA、肺栓塞 PE、主动脉夹层） 门诊 ：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎 2017/5/11 3 流 行 病 学 病因 家庭医生（） 急救调度中心（） 救护车（） 急诊室（） 心源性 20 60 69 45 骨骼与肌肉 43 6 5 14 肺源性
2、4 4 4 5 胃肠疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26 2017/5/11 4 临床分析思路 心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 - 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 - 全身性疾病 2017/5/11 5 重 要 性 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症 (ACS) 不稳定心绞痛（ UA） 急性 ST段抬高的心梗（ STEMI） 非 ST段抬高的心梗（ NSTEMI） 肺栓塞 (PE) 急性主动脉夹层 2017/5/11 6 确 定 与 排
3、 除 明确病例特点 特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征 (压痛、触痛、红肿、皮疹 ) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 2017/5/11 7 查体 皮肤 ：皮肤苍白、发汗 心肺 ：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管： 颈静脉怒张、脉搏 神经系统 ：运动异常。 确 定 与 排 除 2017/5/11 8 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的： B超、 CT（高速 CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、 MRI 确 定 与 排 除 2017/5/11 9 重要的辅助检验 心肌坏死标记物（
4、注意时间特征） 肌钙蛋白 TnI对诊断 AMI的特异性与敏感性较高） CK-MB（ 7hr阴性预测性高 肌红蛋白 血常规及血型 凝血功能 确 定 与 排 除 2017/5/11 10 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查确诊 确 定 与 排 除 2017/5/11 11 重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、 PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗： AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（ 呼吸频率突然增加 ）、晕厥、咯血和 /心脏骤停： PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉
5、搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 2017/5/11 12 重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难： 气胸 呼吸困难： 心力衰竭 呼吸困难发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适胸骨后烧灼感： 胃溃疡及胃食管反流性疾病 2017/5/11 13 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压 、 心脏病史 ; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 , 少数位于剑突下 , 并可向左肩放射 ; 常因体力活动而诱发或加剧 , 休息后可好转或终止 ; 血压常有改变 (降低或增高 ); 心脏听诊可发现心音 、 心率和心律异常改变 , 部分病人可闻及心脏杂音 。 心电图多有异常。 2017/5/11 14
6、心绞痛特点 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。 持续时间：多为 3-5分钟， 1-15分钟（ 95%）。 诱因：体力或情绪。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油 。 2017/5/11 15 典型心绞痛 1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间 1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛 2017/5/11 16 急性冠脉综合症（ ACS） 心肌梗死预测因素 年龄 60岁、男性、有心梗
7、病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄 60岁，男，心梗 /心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。 2017/5/11 17 急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过 30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 2017/5/11 18 临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作
8、的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效 3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如 T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低， T波倒置加深等。 2017/5/11 19 急性心肌梗死的诊断 1.典型的临床表现。 2.心电图异常。 3.心肌坏死标志物升高。 心肌坏死标志物升高及动态演变 确诊 AMI 2017/5/11 20 ACS可能性危险分层 评价项目 高度可能 中度可能 低度可能 病史 主要症状 :胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括 AMI 主要症状
9、胸部或左上肢疼痛或不适，年龄 50岁 可能的缺血症状： 近期应用可卡因 查体 新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不适 心电图 新发或可能为新发暂时性ST段偏移 0.05mv或 T波倒置 0.2mv 固定的 Q波，未证实为新发的 ST段或 T波改变 T波平坦 /以 R波为主的导联 T波倒置；正常心电图 血清心 标志物 TnT/TnI升高、 CK-MB升高 正常 正常 2017/5/11 21 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 无 ST抬高 ST 抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有 Q波心梗 无 ST 抬高的心梗 2017/5/11 2
10、2 ACS的治疗对策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成 Q 波 溶栓或者直接 PCI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成 ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓 +抗缺血 +PCI 2017/5/11 23 ST段不抬高 ACS的治疗对策 ST段不抬高急性冠状动脉综合征的 介入干预 高危病人 GP II/IIIa基础上的早期干预 入院 24小时以内 药物治疗稳定后较早期介入干预（ FRISC-II） 入院后 1周内 保守药物治疗 +紧急介入干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人 2017/5/11 24 ST段抬高型 ACS治疗策略 A
11、MI在 3小时内溶栓与 PCI疗效相似 ,可首选溶栓。 AMI在 3-6小时 ,PCI优于溶栓 ,但溶栓仍有效。 AMI在 6-12小时内溶栓疗效不佳 ,应选择PCI。 AMI大于 12小时 ,仍有胸痛及 ST段抬高的患者应进行 PCI。 2017/5/11 25 再灌注治疗策略：溶栓治疗 溶栓治疗的好处 有效 对设备和人员培训要求低 方便，迅速应用 广泛应用 溶栓治疗不足之处 再通率为 6080%且残留狭窄 再通者中达 TIMI血流 3级者约为 5060% 再通者中， TIMI血流 2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部 AMI患者都适合于溶栓 (约 25%) 12%出血并发症
12、心肌缺血发生率高 心源性休克效果差 2017/5/11 26 ST段抬高型 ACS的溶栓治疗 溶栓指征： 1、持续胸痛 30分钟以上、 6小时。 2、二个相邻导联 ST段抬高： 胸导联 0.2mv，肢体导联 0.1mv 应在 AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳， 6小时为溶栓时间窗，但对 6 12h仍有胸痛及 ST段抬高的患者如无条件行 PCI而行溶栓治疗仍可获益。 AMI患者存在 ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者
13、到达的30分钟内进行。 3小时内选择溶栓治疗则不必行 PTCA。 2017/5/11 27 急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 1、 UK-尿激酶 40% 2、 r-PA瑞通立 70-80% 3、 ST或 BBB的 AMI者溶栓后绝对有益，死亡率 4、 ST 加 BBB的 AMI者死亡率 21%（ P0.00001) 5、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性 2017/5/11 28 再灌注治疗策略：直接 PCI 好处 更有效，更高的再灌注率 (80%以上达 TIMI3级 ) 颅内出血少 早期了解冠脉病理解剖和左室功能 不足之处 对设备和人员培训要求高 治疗廷迟 (平均医院 -气囊时间为 90分钟
