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1、 胸 腔 积 液 Pleural effusion 重庆医科大学附属第一医院 江 涛 正常人胸腔内有微量液体 ( 3 15ml ), 在呼吸运动时起润滑作用 , 其产生和吸收处于动态平衡 , 任何病理原因加速其产生和减少其吸收时 , 就产生胸腔积液 . 【 胸腔积液产生与吸收机制 】 P atho gen es is 壁层胸膜 脏层胸膜 (体循环毛细血管 ) 胸膜腔 (肺循环毛细血管 ) 静水压 腔内负压 30 5 11 胶体渗透压 胶体渗透压 34 8 34 结果 经壁层渗出 经脏层吸收 5+8+30-34=9 34-(5+8+11)=10 【病因】 E ti ol og y 一、胸膜毛细血
2、管内静水压增高 漏出液 ( 充血性心力衰竭 , 缩窄性心包炎 , 血容量增加 , 上腔静脉或奇静脉受阻 . 二、胸膜毛细血管通透性增加 渗出液 ( 胸膜炎症 , 结缔组织疾病 , 胸膜肿瘤 , 肺梗死 , 膈下炎症 ) . 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液 ( 低蛋白血症 , 肝硬化 , 肾病综合症 , 肾炎 , 粘液性水肿 . 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 渗出液 ( 癌症淋巴管阻塞 ) 五、损伤所致胸腔内出血 血胸 , 脓胸 , 乳糜胸 ( 主动脉破裂 , 食管破裂 , 胸导管破裂 ) 胸腔积液主要病因和积液性质 漏出液 渗出液（浆 液性或血性） 脓胸 血胸 乳糜胸 感染性 疾病 结核
3、病、各类 肺部感染、膈 下炎症 肺结核、各 种肺部化脓 性感染 肺结核 肿瘤、 循环系统 疾病 上腔 V受阻 充血性心衰 缩窄性心包炎 恶性肿瘤 胸膜间皮瘤 肺梗死 恶性肿瘤 血管瘤破裂 肺梗死 胸导管 受阻 低蛋白 血症 肾病综合征 肝硬化 其他疾 病 腹膜透析 黏液性水肿 药物过敏 放射反应 风湿热、 SLE 胸部手术后、 气胸 外伤、食 管瘘、气 胸、胸穿 后继发感 染 外伤、 气胸 外伤致 胸导管 破裂、 丝虫病 【 临床表现 】 Clinical features 局部 胸痛 、 干咳 全身 发热、呼吸困难 伴随症状 心、肝、肾功能不全，咯 血、系统性损害等。 【临床表现】 Clin
4、ical f eatur es 年轻人渗出性胸水伴低热、盗汗 结核性胸膜炎 中年人以上有吸烟史、血性胸水 肺癌胸膜转移 漏出液伴心衰症状 心力衰竭 肝脓肿、胰腺炎伴胸水 反应性胸膜炎或脓胸 呼吸困难和体征 0.5L 局部叩浊 , 呼吸音降低 【影像诊断】 Radiology一、 X 线检查胸腔积液量 0.3L 0.5L 肋膈角变钝中到大量 弧形渗液曲线 , 纵隔移位 , 平卧时积液散开液气胸 液气平面包裹性积液 边缘光滑饱满 , 不随体位变动而改变【影像诊断】 Radiology一、 X 线检查胸腔积液量 0.3L 0.5L 肋膈角变钝中到大量 弧形渗液曲线 , 纵隔移位 , 平卧时积液散开液
5、气胸 液气平面包裹性积液 边缘光滑饱满 , 不随体位变动而改变【 实验室检查 】 L aborato ry investiga tion 一、 外观 漏出液 透明清亮 , 静置不凝固 , 比重 1.018 脓性 脓胸 , 伴厌氧菌感染时有臭味 血性胸液 不同程度血性从洗肉水样至静脉血样 乳状胸液 乳糜胸 巧克力色 阿米巴肝脓肿破入胸腔 黑色 曲菌感染 二 、 细胞 漏出液 500 106/L 脓胸 10000 106/L 中性粒细胞 炎症 淋巴细胞 结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞 寄生虫感染 , 结缔组织疾病 红细胞 5 109呈淡红色 , 100 109创伤 , 肿 瘤或肺梗死 恶性胸水 60%
6、可找到癌细胞 间皮细胞 5%, 非结核性 SLE 抗核抗体 1:160, 可找到狼疮细胞 三、 pH 结核性胸液 pH 7.30 癌性 pH7.40 四 、 病原体 胸水离心涂片 , 需氧和厌氧培养 , 胸水沉淀结核菌培养 (20% 的阳性率 ) 五 、 蛋白质 渗出液 蛋白质 30 g/L , 胸液 / 血清比值 0.5, 粘蛋白试验 (R ivalta test) 阳性 漏出液 蛋白质 1 0 1 5 g/L 或胸液 / 血清 CEA1, （ CEA ） 提示恶性胸液 六 、 类脂 乳糜胸液 甘油三脂 4. 52 mmol/L , 苏丹染成红色 , 胆固醇不升高 “ 乳糜样 ” ( chy
7、liform) 或 胆 固 醇 性( cholesterol) 胸水 胆固醇 2.59mmol/L, 见于陈旧性结核性胸膜炎 , 癌性胸液 , 肝硬化 , 类风湿性关节炎 七 、 葡萄糖 漏出液和大多数渗出液与血糖近似 结核性 , 恶性 , 类 风 湿 性 关 节 炎 性 , 化 脓 性 200U/L, 胸液 / 血清 0.6 恶性肿瘤 LDH500U/L 淀粉酶 急性胰腺炎 , 肿瘤 腺苷脱氨酶 (ADA) 45U/L 提示结核性 九、免疫学检查 结核性 T 淋巴细胞增高达 90%, 以 T 4 (CD4+) 为主 恶性 T 淋巴细胞功能受抑制 系统性红斑狼疮 (SLE) 补体 C3,C4
8、降低 , 免疫复和 物含量增高 十、 胸膜活检 经皮胸膜活检 / 经胸腔镜胸膜活检 对胸膜肿瘤和结核可协助诊断 【 诊断和鉴别诊断 】 Diagno sis and di f ferenti al diag nosis 一、 首先确定是漏出液还是渗出液 漏出液 渗出液 胸液外观 清亮透明 草黄微浊 比重 1.018 白细胞计数 5 00 106/L 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L 胸液蛋白 / 血清蛋白 0.5 LDH 200U/L 胸液 LDH/ 血清 LDH 0.6 二、漏出液 全身因素 充血性心力衰竭 , 肝、肾疾病 , 上腔静脉阻塞 , 心包缩窄 . 三、渗出液 胸膜疾病
9、+ 全身疾病 1. 结核性胸膜炎 青年患者 , 结核菌素试验阳性 , 结核中毒症状 , 草黄色胸水 , pH45U/L , 抗结核治疗有效 . 2. 恶性胸腔积液 中年以上 , 无毒性症状 , 胸液呈血性、大量、增长迅速 , pH7.4, CEA 20 g/L 或 胸水 CE A/血清 CEA 1 , LD H50 0U/L , PP D 试验阴性 , 结合胸部CT, MRI, 胸水脱落细胞检查 , 纤支镜检查 , 胸膜活检 , 胸腔镜检查多可明确诊断 . 【 治疗 】 T reatm ent 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分 , 病因治疗尤为重要 , 漏出液常在纠正病因后可吸收 , 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤或肺炎 . 一、 结核性胸膜炎 1. 抗结核治疗 2. 胸穿抽液 明确诊断、 缓解症状、 解除肺及心血 管受压、减少胸膜增厚 抽液注意事项 : 每周抽液 2 3 次 每次抽液量不超过 1000 ml 抽液速度不宜过快 3. 糖皮质激素 全身毒性症状重 , 胸腔积液多者 , 可 在抗痨同时加用糖皮质激素 , 强 的 松 25 30mg/d, 疗 程 4 6 周 二、脓胸 1. 针对病原菌使用有效抗菌药物 ( 全身及胸腔内给药 ) 2. 反复抽脓或闭式引流 三、恶性胸腔积液 1. 胸穿抽液缓解压迫症状 2. 全身化疗加局部给药 3. 胸膜粘连术
