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1、2019/1/18,1,妊娠、绝经 与甲状腺疾病,2019/1/18,2,前言,妇女在妊娠期有全身一系列适应妊娠的生理性变化，特别是内分泌和免疫状态的变化，使甲状腺疾病在妊娠期和产后期有着一些与平时不同的特点和发展规律，了解和掌握这些特点和规律对妊娠期诊断、处理、乃至预测甲状腺疾病是非常必要的。 围绝经期和绝经后的妇女由于卵巢功能衰竭和老年性生理变化，甲状腺疾病在妇女生命的这个时期也有其不同特点和对身体的不同影响，掌握这些特点，处理得当，对围绝经期和老年妇女的身心健康很有益处。,2019/1/18,3,甲状腺疾病与妊娠,2019/1/18,4,一、妊娠期甲状腺功能的特点,1.生理性高代谢征候群
2、 心率加快、易出汗、较兴奋等； 生理性甲状腺肿大（较非孕时可大30）。,2019/1/18,5,2.甲状腺激素方面的变化 妊娠期循环中甲状腺素浓度的变化与甲状腺结合球蛋白（TBG)、绒毛膜促性腺激素（HCG)、以及碘状况的改变相关。 妊娠期雌激素处于高水平，使甲状腺结合球蛋白增加，结合血中的三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4），使TT3、TT4增高； 孕早期体内高浓度HCG使T3、T4有所升高，TSH可稍下降，形成所谓“生化甲亢”（实验室指标符合甲亢而无临床症状体征）。当妊娠剧吐或妊娠滋养细胞疾病时，（由于HCG更高）可并发轻度的临床甲亢。,2019/1/18,6,（HCG与TSH的有相
3、同的亚单位和相似的亚单位和受体亚单位，因而具有共同的免疫化学和生物学的决定簇。孕早期高浓度HCG对甲状腺细胞TSH受体有刺激作用，导致垂体甲状腺轴受到抑制，故血清TSH低于正常非孕时。） 3、正常妊娠免疫学显示妊娠期身体抗体（免疫球蛋白等）滴度较为降低，而T helper-2(TH2)免疫反应增强。 甲状腺疾病（妊娠合并的甲状腺疾病大多是自身免疫性疾病，如Graves病、Hashimoto disease即桥本氏甲状腺炎等）在孕期症状常会有所减轻而在产后容易复发或新发病率高，可能就与此密切相关。,2019/1/18,7,二、妊娠合并甲状腺功能亢进,妊娠合并甲亢多数是毒性弥漫性甲状腺肿，又称Gr
4、ave病、sBasedow病。它是直接由特殊的自身抗体引起的自身免疫性疾病。 妊娠甲亢的发生率约为1/10002500次妊娠。,2019/1/18,8,（一）甲亢的免疫发病机制,1、体液免疫 （1） 抗甲状腺抗体、抗微粒体抗体 Graves病患者微粒体抗体的阳性率高达80 （2） TSH受体抗体 促甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。包括长效甲状腺刺激物（LATS)和LATS保护物（LATS-P)，其作用和与TSH作用相似。也称人甲状腺刺激素（HTS)或促甲状腺素刺激抗体（TSAb)。现统称为TSH受体抗体（TRAb)。,2019/1/18,9,TSH受体抗体（TRAb)是由B淋巴细胞产生的针对
5、甲状腺的自身抗体，属IgG,其对应的抗原为TSH受体或甲状腺细胞膜的部分结构，当它与甲状腺亚细胞成分结合时，刺激甲状腺腺泡增生和功能亢进。,2019/1/18,10,2、细胞免疫 （1）甲状腺组织中B细胞比例较高 甲状腺内淋巴细胞侵润Graves病患者甲状腺组织中见有淋巴细胞侵润，T、B细胞各占40左右。与外周血相比，甲状腺组织中B细胞比例较高，这是Graves病的特点。 （2）甲状腺细胞表达MHC-类抗原 正常甲状腺组织不表达MHC-类抗原，而自身免疫性甲状腺炎患者的甲状腺细胞见有MHC类抗原（HLA-DR)表达。HLA-DR抗原的表达可以激活自身混合淋巴细胞反应。-干扰素可以刺激HLA-D
6、R的表达。故推测在某些因素（如病毒感染）作用下激活了CD4+T细胞，产生干扰素，继而诱导甲状腺细胞表达HLA-DR抗原，使之成为自身免疫攻击的靶细胞。,2019/1/18,11,.（3）外周血淋巴细胞的变化,Graves病患者外周血中T、B淋巴细胞数量及比例与正常人群并无明显差异，但T、B淋巴细胞功能有所变化： 甲状腺抗原可引起CD4+T细胞及B细胞致敏和活化，而Ts亚群功能降低。 ,2019/1/18,12,（二）妊娠甲亢的诊断,1.妊娠期甲状腺功能检测（见表） 表1 甲状腺功能的实验室检查 检查项目 非孕妇女 妊娠妇女 妊娠合并甲亢 BMR（%） +30 PBI（umol/L） 0.32-
7、0.63 +0.48-1.44 0.8-1.92 TT4（nmol/L） 64-167 轻度增高 明显增高 TT3（nmol/L） 1.8-2.9 轻度增高 明显增高 TBG（mg/L） 13-25 轻度增高 明显增高 FT3（pmol/L） 6.0-11.4 轻度增高 明显增高 FT4（pmol/L） 18-38 轻度增高 明显增高 注：PBI 血清蛋白结合碘,2019/1/18,13,.,2.妊娠期甲亢的诊断标准 （1）有高代谢症群，血清TT4180.6nmol/L(14g/dl)， TT33.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数（FT4） 12.8，即可诊断。 （2）T
8、T4最高水平1.4倍正常上限者为轻度甲亢。 （3）TT41.4倍正常上限者为中度甲亢。 （4）凡有甲亢危象、甲亢性心脏病、心衰、甲亢性肌病之一者，则为重度甲亢。 3. TSI测定 TSI测定也是本病重要依据，甲亢病人TSI阳性检出率为8090，TSI随着病情加重而出现或升高，随着病情缓解而降低或消失。,2019/1/18,14,3,3、妊娠合并甲亢性心脏病的诊断 确诊甲亢的孕妇出现以下一项或一项以上症状或体征，并排除其他原因的心脏病，应诊断妊娠合并甲亢性心脏病： （1）心脏扩大（甲亢控制后心脏改变多可恢复正常）， （2）心律失常。 心房纤颤，尤其快速房颤最为常见；可出现阵发性或频发房性或室性早
9、搏；也可出现房室传道阻滞，或病窦综合征，甚至阿斯综合征。 （3）心力衰竭。左心或/（和）右心衰竭均可发生，右心衰竭较常见。 （4）心绞痛或心肌梗死。,2019/1/18,15,（三）妊娠和甲亢的相互影响,1.甲亢对妊娠的影响 生育力下降。 中、重度甲亢或病情未控制者，流产率、妊高征发生率、早产率、小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。 甲亢使血钙浓度降低而容易在分娩时发生宫缩乏力和产后出血。 有报道认为甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI)容易透过胎盘屏障而可引起胎儿和新生儿甲亢。,2019/1/18,16,2. 妊娠对甲亢的影响 妊娠对甲亢的影响不大，相反妊娠时往往会使甲亢病情有不同程度的缓解。（由于
10、妊娠的免疫抑制状态，也由于妊娠的高雌激素促使甲状腺结合球蛋白与T3、T4结合，使效应甲状腺素减少。） 对于严重的甲亢，妊娠会加重甲亢患者原有的心脏病变，容易诱发心衰； 个别患者可因分娩、产后出血或感染诱发甲状腺危象。,2019/1/18,17,（四）妊娠合并甲亢的处理 1. 孕前 孕前咨询的重要性 2.孕期处理 （1）应在高危产科门诊检查和随访 注意胎儿生长情况 预防和控制妊高征 （2）药物治疗 抗甲状腺药物 抗甲状腺药物在孕期的用法文献报道不一致。 一般认为孕前在使用抗甲状腺药物者，或孕期发现的甲亢患者均应给予抗甲状腺药物治疗。 控制病情的前提下药量偏小不偏大。 病情稳定者，在分娩前一段时间
11、内，可减或停药。,2019/1/18,18,分娩后立即再用药，且药量要加大。 病情严重者，抗甲状腺药物用量应根据临床表现和甲状腺功能指标变化而定。 药物选用 孕期首选丙基硫氧嘧啶（PTU)。（因其药效好而透过胎盘量小而慢。每日100mg的剂量一般不会引起新生儿甲减也不增加胎儿畸形率。） 其他的抗甲状腺药物以甲巯米唑（他巴唑）为孕期常用。但现认为孕早期服用此药可能是甲亢孕妇新生儿畸形率增加的主要原因。故不主张用。 近年来有人提出，整个孕期连续使用抗甲状腺药物能预防产后复发而不引起新生儿甲状腺疾病或畸形。 应用抗甲状腺药物时是否要加用甲状腺素？有争论！ 赞成者认为：能预防胎儿甲减或胎儿甲状腺肿大，
12、也可消除由于用药而致母亲甲减； 反对者认为甲状腺素不易通过胎盘，而使用后反而需要加大抗甲状腺药物剂量。,2019/1/18,19, 普萘洛尔（心得安）的应用 心得安孕期适用。它是受体阻滞剂，能迅速缓解甲状腺素过多引起的全身症状，适用于病情较重时。 但其长期使用时，可使子宫张力增高，导致胎盘发育不良和胎儿发育迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。,2019/1/18,20,3.产科处理, 病情不重，治疗得当，则妊娠能达足月，可经阴道分娩得到活婴。 甲亢不是剖宫产指证。 妊娠合并中、重度甲亢，应加强对甲亢的控制与监测，避免甲亢并发症；密切随访胎盘功能和胎儿情况，必要时及时采取促胎儿成熟措施。 凡
13、病情严重、合并妊高征、胎盘功能受损、或胎儿生长迟缓等情况存在时，均应及时终止妊娠。,2019/1/18,21,4.新生儿处理,出生时取脐血检测T3、T4、TSH; 检查新生儿甲状腺大小、有无杂音； 有无甲亢或甲减的体征。 若有甲亢或甲减，则及时处理之。,2019/1/18,22,5.产褥期处理, 抗甲状腺药物在产后不仅不能停，而且应增加药量。（因甲状腺疾病有产后加重倾向） 关于产后哺乳问题 一般认为病情较轻而应用丙硫氧嘧啶（PTU）剂量不大者可以哺乳。（PTU虽可通过乳腺到达乳汁，但乳汁含PTU量很少，24小时内乳汁缩含之量为母亲口服量的0.07,据此认为母亲服用PTU者哺喂新生儿是安全的。）
14、,2019/1/18,23,6、妊娠合并甲亢性心脏病的处理 妊娠合并甲亢性心脏病的治疗和其他心脏病的治疗并无不同，只是更困难。一旦明确诊断应尽快控制甲亢，纠正心衰和心律不齐，必要时终止妊娠。其要点为： （1）抗甲状腺药物剂量增加（尚未用者要立即用药）。 （2）应用抗心衰药物（利尿剂和强心剂，并限制钠摄入）。 （3）控制心动过速（拉贝洛尔、普萘洛尔等）。 （4）密切监护母儿情况，必要时及时终止妊娠。,2019/1/18,24,6.甲状腺危象的抢救措施,PTU剂量加倍。 碘溶液 口服复方碘溶液（5滴一次，q6h，一天总量2030滴）； 碘化钠 0.5-1.0g加于10葡萄糖液500ml静脉滴注。
15、心得安 10-20mg t.i.d. Po，控制心率。 地塞米松 20-30mg静脉滴注。 对症治疗 包括高热降温、氧气吸入、纠正水和电解质紊乱和酸硷失衡以及救治心衰等。 抗生素预防和控制感染。 分娩前发病者，待病情稳定后23小时终止妊娠，以剖宫产为宜。,2019/1/18,25,三 妊娠合并甲状腺机能减退,2019/1/18,26,（一） 分类, 原发性甲减 甲状腺本身病变所致，包括甲状腺的炎症、手术、放射和缺碘等等。 下丘脑垂体性甲减（中枢性甲减） 周围性甲减 因甲状腺激素受体缺陷或甲状腺激素抗体存在所致甲减，多见于儿童原发性甲减。 其他分类法： 甲状腺素缺乏性甲减 促甲状腺素缺乏性甲减 甲状腺肿性甲减 妊娠期的甲减以自身免疫性甲状腺炎造成的甲减最常见。,2019/1/18,27,（二）甲减的免疫抗体,妊娠合并的甲减和产后甲状腺炎所致甲减主要是自身免疫性甲状腺炎（Graves病和桥本甲状腺炎）。有多种甲状腺自身抗体，如甲状腺球蛋白抗体（TGAb)、甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb)、甲状腺微粒体抗体（TmcAb)、TSH受体抗体（TRAb)（其中包括甲状腺阻滞性抗体(TBAb)和甲状腺生长抑制性抗体(TGIAb)）等。 TGAb和TPOAb破坏甲状腺细胞，TRAb及TGAb则阻滞TSH的作用，从而导致甲减。,2019/1/18,28,（三）甲减的临床表现,起病隐匿，进展缓
