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1、病历及处方书写规范,深圳市宝安区人民医院质控科 许金成,住院病历书写的主要内容,入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查 基本要求及医嘱单 知情同意书 护理文书,入院记录,一、基本要求 1、病人入院24小时内完成。 2、注册医师书写或签名；主治医师或以上的上级医师在病人入院后72小时内签名。 二、基本内容 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断。,有关诊断的几点要求,诊断正确完整 修正诊断：病人入院3天内（特殊情况7天）完成，必须有上级医师签名。 主次分明、排列有序,书写诊断的样式,初步（入院）诊断 医师签名 日 期 修正（补充）诊断 医师签名 日 期 出院（
2、死亡）诊断 医师签名 日 期,病程记录,首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 操作记录 转入（出）、交接班、会诊等记录 辅助检查 手术记录 专科情况,首次病程记录,基本要求：病人入院8小时内完成；必须是注册医师书写，上级医师签名。 基本内容：一般项目（姓名、性别、年龄、主诉）、病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。,日常病程记录,病人入院3天内有连续病程记录 危重病人24小时、病重病人2天有病程记录 病情稳定病人病程记录至少3天一次，慢性病5天一次 住院超过30天有阶段小结 抢救记录（含死亡抢救）在6小时内完成 死亡病历1周内完成死亡讨论记录,抢救记录的主要内容,病情变化（
3、症状、体征和实验室检查等） 抢救时间 抢救措施 抢救效果 参加抢救人员名称、职称，必须有主（副）任医师或主任在场参加抢救 主持抢救的上级医师审核签名,上级医师查房记录,首次查房记录在病人入院48小时内完成，以后视病情而定，但至少1次/5天 疑难、危重病人至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录 上级医师对危重病人查房至少1次/天，对病重病人查房至少1次/2天,首次上级医师查房记录内容,查房医师的姓名、专业技术职称 补充病史和体征 诊断及依据 鉴别诊断分析 诊疗计划,疑难危重病例讨论记录,一、科主任或具有副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持 二、内容： 讨论日期 主持人及参加人员的
4、姓名、专业技术职务 讨论意见 由注册医师书写，最后主持人签名审核。,交（接）班记录内容,患者姓名、性别、年龄 入院日期 交班或接班日期 主诉 入院情况 诊治经过 目前诊断及治疗情况 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名,转科记录,一、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。 二、内容： 入院日期、转出（入）日期 患者姓名、性别、年龄 主诉、入院情况和诊断、诊治经过、目前情况 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 三、主治或以上职称医师审核签名,阶段小结内容,入院日期、小结日期 患者姓名、性别、年龄 主诉 入院情况、入院诊断、诊治经过 目前诊断、目
5、前情况、诊疗计划 医师签名 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结,手术病人的病程记录,一、基本内容 术前小结 术前上级医师查房记录 疑难、危重病人、大型手术的术前讨论 手术记录（24小时内完成） 术后3天连续病程记录 术后3天内上级医师查房记录,术前小结内容,简要病情 术前诊断 手术指征 拟施行手术名称和方式 拟施行麻醉方式 注意事项,术前讨论记录内容,术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名、专业技术职务 讨论日期 记录者签名,死亡讨论记录,患者死亡后一周内完成。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持。 内容：讨论日期、主持人及主要参加者姓
6、名、专业技术职务、讨论意见等。 主治医师或以上职称医师、主持者审核签名。,基本要求及医嘱单,一、基本要求 不能拷贝他人病历制作新病历 打印病历必须亲笔签名 使用规范的专业术语，不能随意涂改,二、医嘱书写 字迹清晰可辨，不得随意涂改。 下达时间具体到分钟 用药要注明剂型、通用名、剂量、用法 药名不能使用不规范英文或中文缩写 取消医嘱要规范、注册医师亲笔签名,临 时 医 嘱 单 姓名： 性别： 病区： 床号： 住院号：,临 时 医 嘱 单 姓名： 性别： 病区： 床号： 住院号：,取消 张三,门急诊病历,一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻 职业、联系方式、过敏史 就诊时间、医疗机构、科别 评分：10
7、分,主诉：10分 病史：现病史、既往史。20分 体检：重要阳性、阴性体征。16分 诊断：专科诊断和相关重要非本专科诊断。10分 处理：必要的检查申请、治疗措施和随诊要求。13分,其他：急、危、重、抢救、操作、病情告知及患方签名、休假等记录。10分 病历书写：字迹清楚、规范修改、语句通顺。6分 医师签字和盖章：5分。 总分100分，90分以上合格。,门急诊处方,处方书写要求 1、处方一律以钢笔取珠江牌蓝色墨水书写，书写应正规，字迹要清晰整洁，一般不得涂改。如有涂改，医师需在涂改处签名，以示负责。 2、处方中药品及制剂名称一般以中华人民共和国药典或卫生部颁发的药品标准规定的中文或英文书写，中华人民
8、共和国药典未收载的药品可采用通用名。不得随意对药品名称编写代号或使用化学符号。,3、药品使用剂量应以中华人民共和国药典及卫生部颁发的标准规定为标准，如医疗需要，必须超剂量使用时，医师须在超剂量旁签名方可调配。 4、药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品的用量单位一律用法定的计量单位，如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）等。,5、急症用药应使用急诊处方，特殊药品如麻醉药品则使用麻醉药品专用处方。 6、处方各栏目必须填写清楚，不得空缺，尤其是地址项，地址要求写到门牌号，若地址不详细时要求填写电话号码。年龄应具体写到岁，小儿处方7岁以下应具体写到月龄，婴儿要具体写到天数。,7、
9、用法须写明每次剂量、每日用药次数，给药途径及用药时间等。 8、处方正文以下空白处应以划杠作为正文结束，避免非处方医师及其人员擅自添加。医师不可给自已或其近亲属开处方，无处方权的进修医师或实习医师必须有带教老师签名方可生效。,9、处方的药物二种以上要写序号；药物排列一般以静脉、静注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次序排列，立即执行的用药应放在处方的最前方。 10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用中文书写，乙药用外文书写，但一种药物(包括一组药物如输液中要加的不同药物)不得用不同文字混写。,门急诊处方书写评估,病人姓名缺项 病人性别缺项 病人年龄缺项或书写不规范 处方开具日期缺项 临床科别缺项
10、病历号缺项 地址或电话缺项 临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符,药品名称不准确、规范 药品剂型不准确、规范 药品规格不准确、规范 用药剂量不准确、规范 用法用量不准确、规范 超出药品说明书中的常用剂量使用药物但未注明原因并签名 处方用量延长（门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量）而医师未注明理由（慢性病、老年病或特殊情况）（因包装规格原因轻度超量者除外） 一张处方超过五种药品,医生签名或盖章缺项 调剂人签名或盖章缺项 核发人签名或盖章缺项,未使用规定颜色处方 需作过敏试验的药物未在用法处写“免试”或“皮试” 字迹太潦草不能识别 空白处未画线 修改处未签名及注明修改日期 三处以上不合格
11、为不合格处方。,处方样式一（供参考）,1、Cap. Ranitidine 0.1514 Sig 0.15 Bid 2、福辛普利片 10mg14 Sig 10mg qd 3、阿司匹林肠溶片 0.114 Sig 0.1 qd,签名及注明日期,处方样式二,1、inj. 5%Glucose 250ml inj. Peniciline G 320万U iv.drip qd3 AST( ) 2、inj. 5%Glucose 250ml3 inj. Peniciline G 80万U12 Sig 5%Glucose 250ml iv.drip qd3 Peniciline G 320万U AST( ),处方样式三,1、5%葡萄糖注射液500ml2 庆大霉素针80万单位2 Sig 5%葡萄糖注射液500ml 庆大霉素针80万单位 ivdrip qd 2、四环素眼膏2.5 1支 Sig 涂眼 QN,思考题,入院记录的基本内容有哪些？ 阶段小结的内容是什么？ 抢救记录的内容有哪些？,谢 谢！,
