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1、宣武医院神经内科脑血管病中心宣武医院神经内科脑血管病中心 马青峰马青峰 绿色通道 静脉 溶栓 机械 取栓 动脉 溶栓 缺 血 再 灌 注 NINDS(美国）美国） 1995 2008 ECASS( (欧洲欧洲) ) ECASS II( (欧洲欧洲/ /大洋洲大洋洲) ) ATLANTIS 2005 SITS-MOST( (欧盟欧盟) ) 2007 ECASS III 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准 STARS( (美国美国) ) CA
2、SES( (加拿大加拿大) ) Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS EPITHET SITS-ISTR 中国批准中国批准 2009 2010 2011 2012 IST-3 ITAIS-2 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 ASA新指南 首次将时间 窗扩宽至4.5 小时 ECASS- 研究 卒中后3- 4.5小时的患 者静脉rt-PA 治疗是安全 可行的，并 且改善患者 预后 ECASS- 研究 亚组分析： 不同亚组的 rt- PA都有 效 Pooled
3、analysis 汇总分析 为4.5小时的 溶栓治疗提供 了循证医学的 一级证据 寻找更宽 时间窗和 更安全的 再灌注策 略是临床 的迫切需 要 IST-3研究 探索了溶栓 更为宽泛时 间窗（6h) 采纳的是 ECASS-研 究结果 m 正常或接近正常正常或接近正常 转归较好转归较好 病情无变化病情无变化 转归较差转归较差 严重残疾或死亡严重残疾或死亡 无早期颅内出血致病情恶化无早期颅内出血致病情恶化 早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化 每治疗每治疗100100名患者，名患者，3232名获益名获益，3 3 名转归较差名转归较差(2(2个恶化，个恶化，1 1个严重致个严重致 残或死亡，
4、但不增加患者死亡率残或死亡，但不增加患者死亡率) ) Saver JF, et al. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381Stroke ;2010, 41:2381- -2390.2390. 入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60(DNT)60分钟分钟 到达急诊的到达急诊的 疑似卒中患疑似卒中患 者者 判定是否卒中判定是否卒中 开放肘正中静脉，开放肘正中静脉， 输生理盐水输生理盐水 抽血化验（血常抽血化验（血常 规、血生化、凝规、血生化、凝 血）血） 开取检查：头部开取检查：头部 CTCT、心电图、心电图、 通知卒中通知卒中治疗治疗 团队团
5、队 神经系统检查神经系统检查 NIHSSNIHSS CTCT扫描扫描 完成完成 CTCT报告完成报告完成 实验室实验室检查检查 报告完成报告完成 符合溶栓指征患者符合溶栓指征患者 给予阿给予阿替普替普酶酶rt rt- -PAPA 建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评 价（价（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。目标是在患者到达急诊）。目标是在患者到达急诊 室后室后60 min 60 min 内完成评价并做出治疗决策。鼓励内完成评价并做出治疗决策。鼓励 建立建立急性卒中团队急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室，要包括医师、护士和实验室 /
6、/放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查， 包括神经系统查体。（与以前的指南相同）包括神经系统查体。（与以前的指南相同） 建议使用卒中量表，最好是建议使用卒中量表，最好是NIHSSNIHSS（I I 类，证据水类，证据水 平平B B）。）。 建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验。在在 使用静脉使用静脉rtPArtPA 之前，之前，血糖的测定是必须的血糖的测定是必须的（I 类，证据水平B）。 （对以前的指南有修订） 建议给急性缺血性脑卒中患者做建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图基线
7、心电图检查，但不能造成静检查，但不能造成静 脉脉rtPArtPA 使用延误使用延误（I 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订 建议给急性缺血性脑卒中患者做建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验肌钙蛋白检验，但不能造成静脉，但不能造成静脉 rtPArtPA 使用延误使用延误（I 类，证据水平C）。（对以前的指南有修订） 在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管 病的情况下，病的情况下，胸部胸部X X 光检查的价值不明确光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成。如果要拍，不能造成 纤溶酶使用延误纤溶酶使用延误（b 类，证据水
8、平B）。（对以前指南有修订） 首都医科大学宣武医院神经内科 豆状核模糊 高密征 脑沟消失 岛叶带消失 von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333. von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195. 首都医科大学宣武医院神经内科 首都医科大学宣武医院神经内科 DJM 2003DJM 2003 DWI ADC T2 Normal Brain 6 hrs 2 weeks Chronic 发病发病3h 3h 内内给予治疗的入选患者应用静脉给予治疗的入选患者应用静脉rtPArtPA 治疗（治
9、疗（0.9mg/kg0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg90mg） （I I 类，证据水平类，证据水平A A）。）。 适合静脉适合静脉rtPArtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院- -用用 药时间（团注给药时间）药时间（团注给药时间）应在应在6060分钟内分钟内（I I 类，证据水平类，证据水平A A） （新建议新建议） 建议给予适合且能在卒中后建议给予适合且能在卒中后3 34.54.5小时小时之间用药的患者以静脉之间用药的患者以静脉rtPArtPA治疗治疗 （0.9mg/kg0.9mg/kg，最大剂量
10、，最大剂量90mg90mg）（）（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速卒中症状轻微、卒中症状快速 缓解、近缓解、近3 3个月内接受大手术、近期心肌梗死个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益。要权衡潜在增加的风险和预期获益 （b b类，证据水平类，证据水平C C）。（）。（新建议新建议） 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a a抑制剂的患者，使用静脉抑制剂的患者，使用静脉rtPArtPA可能可能 有害，不建
11、议溶栓，除非敏感的实验室检查，如有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTTaPTT、INRINR、血小板计数、血小板计数、ECTECT、 TTTT或恰当的直接因子或恰当的直接因子a a活性测定结果为正常；或患者未用这些药物活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2 2天（假设天（假设 肾代谢功能正常）。（肾代谢功能正常）。（ 类，证据水平类，证据水平C C）。（）。（新建议新建议） Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947. 美国：在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、 舒张压110mmHg（I 类，证据水平B） 中国：准备溶栓者，应使收缩压
12、180mmHg、 舒张压100mmHg 最初最初1212小时内，小时内，1 1次次/ /小时；小时； 以后以后1212小时内，每小时内，每1 1次次/2/2小时小时； 生命生命 体征体征 最初最初2 2小时内，小时内，1 1次次/15/15分钟；随后分钟；随后6 6小时，小时，1 1次次/30/30分钟；分钟； 此后此后1 1次次/60/60分钟，直至分钟，直至2424小时。血压小时。血压180/100 180/100 增加次数增加次数 血压血压 最初最初2 2小时内，小时内，1 1次次/15/15分钟；随后分钟；随后6 6小时，小时，1 1次次/60/60分钟；分钟； 此后此后1 1次次/4
13、/4小时，直至小时，直至2424小时。小时。 神经神经 功能功能 注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征， 如果发现应立即停药，酌情使用抗组胺制剂和糖皮质激素。如果发现应立即停药，酌情使用抗组胺制剂和糖皮质激素。 观察观察全身出血征象全身出血征象；如果病情出现恶化后及时复查如果病情出现恶化后及时复查CTCT，否则在，否则在 24h24h复复查查CTCT 过敏、过敏、 出血出血 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂
14、 出现下列情况，停止输注: 过敏反应：显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 ） BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等 溶栓前的处理 若SBP185 或DBP110 给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主 动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。 如果血压仍185/110mmHg，可重复一次（间隔至少为5分钟）， 最大总剂量不超过50mg。 如果血压降不到理想水平（DBP 185或SBP110），则不能使 用rtPA溶栓 溶栓
15、过程中和溶栓后的处理 维持血压低于180/105mmHg 如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压 110mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则： 给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍 185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最 大总剂量不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。 液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉 输液中，如用输液泵，将20ml注射液（100mg乌拉地 尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。 静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度 根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分， 维持
16、给药速度为9mg/小时。 ABC处理原则放在首位 肾上腺素治疗：舌或唇部的血管源性水肿，严重的低血压 扩容治疗 维持收缩压110 mm Hg 考虑使用激素/抗组胺类药物 加拿大的病例系列研究显示：有1.5%溶栓患者出现舌源 性肿胀过敏反应 溶栓后30分钟出现 溶栓后20小时 缓解 发生 tPA 纤溶酶 补体和激肽 激活 肥大细胞激活组胺释 放血管渗漏皮肤、皮下、 粘膜水肿 用药时或用药后2小时内发生 发生率1.3%-5% 合用ACEI者高达14% 岛叶/额叶梗死者多见 治疗 停rtPA 停ACEI/ARB 高流量吸氧 抗组胺药，比如扑尔敏（H1）、 苯海拉明（H1）、异丙嗪 （H1）、雷尼替丁（H2） 皮质激素 肾上腺素，吸入或
