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1、大肠癌,海口市第三人民医院外科 刘晓晖,流行病学 发达国家：第2位， 3550/10万/年 发展中国家：较低，28/10万/年 我国：第4-6位， 1020/10万/年 总体呈上升趋势，年龄明显提前 45岁左右高发，低位多见,饮食因素 过度摄取脂肪 纤维素摄入减少 遗传因素 家族倾向 生活习惯 便秘,高发人群 多原发癌 血吸虫病流行区 大肠腺瘤 多发性家族性 克隆氏病 溃疡性结肠炎 出血性结肠炎 盆腔放疗,危险因素 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、年龄大于40-45岁、肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等,大体分型 早期大肠癌： 扁平型、息肉隆起型 扁平隆起型、扁平隆
2、起溃疡型 晚期大肠癌： 隆起型、 溃疡型、 浸润型、胶样型,组织学分型 乳头状腺癌 7-10% 管状腺癌 60-70% 黏液腺癌 15-20% 印戒细胞癌 3-4% 未分化癌 0-2% 小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌,转移途径 直接浸润：邻近组织器官 种植播散：腹盆腔 淋巴道转移：肠系膜周围、 左锁骨上 血行转移：左半 -肺多见 右半 -肝多见,临床表现 肿瘤出血-贫血、便血 肿瘤阻塞-梗阻、腹痛、包块 继发症状-腹泻、便秘、周围疼痛、发热等等 转移症状-转移器官相应表现 特殊表现-穿孔、类癌、恶液质,诊断 临床症状 肛门指诊 大便潜血 结肠镜检查 肿瘤标志物,鉴别诊断 大肠腺瘤 淋巴瘤
3、溃疡型结肠炎 肠结核 痔疮,TNM分期 Tis 原位 N0 无淋巴结 T1 粘膜或粘膜下层 N1=3个 T2 肌层或浆膜下 N2 =4个 T3 浆膜外、肠腔周围组织 M0 无远处转移 T4邻近组织或器官 M1 有远处转移,分期和预后 分 期 TNM DUKES 5Yr Survival（%） T1N0M0 A 97 T2N0M0 B1 90 T3N0M0 B2 78-80 T4N0M0 B2 or B3 63 TxN1M0 C 56-60 TxN2M0 C 26-30 TxNxM1 D 5 25 （手术切除转移灶）,治疗原则 根治性切除术:目前唯一治愈手段。 姑息切除术：减少负荷，缓解症状 术
4、前、术中、术后辅助化疗 晚期大肠癌化疗 放射治疗：术前、术中、术后 综合治疗： 局部 全身 随访,放射治疗 总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感 术前放疗： 提高手术切除率；减少局部复发率 术前2-3周开始，剂量 5-45GY 术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶；减少正常组织损伤 电子线 10-20GY 术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果； 45GY 复发转移放疗： 局部控制、缓解症状,放射治疗副作用 食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛 放射性直肠炎、膀胱炎 穿孔、出血 放射性盆腔炎,术前化疗 估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗
5、 目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发 缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难,术中化疗 适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等 目的：消灭残存病灶；提高术后生存率 方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药,术后辅助化疗 适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌 目的：防止复发和转移，提高5年生存率 疗程：6个周期 时机：术后3周左右,晚期大肠癌化疗 适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者 治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临
6、床症状 改善生活质量；延长生存期,腹腔化疗 适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部分M1 、 腹腔种植、 术后腹腔转移 用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 生物制剂 腹腔注射+外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗 优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤,大肠癌化疗有效的药物 5-FU DDP ADM MMC MTX VDS VP16 新药： TAXS, 草酸铂，CPT-11,TOMUDEX,联合化疗方案 一线：5-FU+CF；+LMZ 二线：5-FU+CF 5-FU+DDP（+ADM） 5-FU+ADM（+VP16） 5-FU+MMC+ADM 5-FU+V
7、P16 5-FU+OXA+CF 5-FU+CPT11 CPT11+OXA,5-FU作用机制 5-FUFUMP FUDP FUTP 干扰RNA合成 5-FU FUDR FDUMP FDUDP FDUTP 干扰DNA合成 5-FU FUDR FDUMP 与TS结合减少TMP的合成干扰DNA合成,5-FU增效的可能性 合并使用生化调节剂 CF LMZ IFN MTX PALA DDP 改变5-FU给药方案 剂量调节、持续输注,CF(Leucovorin) 本身无细胞毒作用，为生化调节剂 机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响
8、DNA的合成。 剂量：100mg/M2，不是越大越好 用法： 先用CF 后用5-FU,5-FU持续输注特点 更高的有效率 毒副反应下降，生活质量提高 避免血浆峰浓度,FUFOL ld Myao clinic CF 20mg/ d1-5 5-FU 425mg/ d1-5,LV5FU2 DE GRAMONT CF 200mg/m2 d1 5-FU 400mg/m2 bolus d1, 5-FU 2.4-3.6g/m2 IV conti,FUFOL ld LV5FU2 Numb of pts 217 216 RR 14.4% p=0.0004 32.6% PFS 22wks p=0.001 27.6wks OS 56.8wks p=0.067 62wks Grade3/4 Toxicity 23.9% p=0.0004 11%,化疗新进展 （） （研究中） （）,TDC(Time To Disease Control) 即从一线化疗实施的第一天至二线或三线化疗方案获得SD或RR（PR+CR）后到开始进展的时间。 方案 RR（%） TDC（月） 一线 41 9.7=PFS 二线 30 16.3 三线 5 18.6,谢谢！,
