腹部创伤

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1、腹 部 创 伤abdominal trauma,第四军医大学唐都医院普外科,重点内容,1、腹部创伤的临床表现 2、腹部创伤的诊断步骤 3、腹部创伤的处理原则 4、肝脾破裂的临床特点及处理 5、大肠破裂的临床特点及处理,第一节 概 述,一、发生率及死亡率,发生率平时约占各种损伤的0.4%1.8%；战时约占战伤的5%8%。 死亡率高达1020%，与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。,二、病因及分类,（一）病因 锐器伤，火器伤，钝性暴力伤 （二）分类 开放性腹部创伤： 闭合性腹部创伤： 合并伤：,开放性腹部创伤 1、有无出入口

2、 贯通伤或穿通伤 盲管伤或非穿通伤 2、有无腹内脏器伤 单纯腹壁伤 合并腹内脏器伤 3、腹内脏器解剖特点 空腔脏器损伤 实质性脏器损伤 4、腹内脏器损伤多少 单脏器损伤 多脏器损伤,与开放性腹部创伤比较，具有更为重要的临床意义。 体表无伤口，确诊难度大，有可能贻误手术时机，导致严重后果。,闭合性腹部创伤,腹部创伤同时合并身体其他部位损伤，如合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢损伤等。 此型损伤伤情复杂严重，诊断与治疗均较困难，死亡率高，要求多科室写作，共同处理。,合并伤或复合伤,三、临床表现（1）,单纯腹壁损伤： 症状、体征较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和触痛， 有时可见皮下淤斑，通常不出现恶心、呕

3、吐或休克 等表现。 腹腔脏器损伤： 实质性脏器（肝、脾、肠系膜等）破裂主要表现为 内出血及休克；空腔脏器（肠胃、胆囊、膀胱等） 破裂主要表现是腹膜炎等。,三、临床表现（2）,（一）全身情况 （二）腹痛 （三）恶心呕吐 （四）腹胀,（五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 （六）肝浊音界消失 （七）移动性浊音 （八）肠鸣音减弱或消失,症状,腹部体征,诊断闭合性损伤的步骤如下： 1、详细了解病史 2、全面而有重点的体格检查 （伤道检查，直肠及阴道内诊检查） 3、实验室化验检查 4、辅助检查,四、诊断,1.有无内脏伤 当有以下情况之一者，应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）

4、。 持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等。 明显的腹膜刺激征者。 有移动性浊音、肝浊音界消失、肠鸣音减弱或消失。 有呕血、尿血或便血者。 直肠指诊在直肠前壁有触痛或指套有血迹。 受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。,2.什么脏器伤 以下各项表现对于确定什么脏器损伤有一定价值： 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤， 再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和 程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示 泌尿系损伤。 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示 上腹部脏器损伤，以肝、脾破裂多见。 有季肋区骨折者，提示肝或脾破裂。,3、是否

5、有合并伤或多发伤： 可能有以下几种情况： 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； 腹部以外受损累及腹内脏器。 注意：无论那种情况 ，在诊治过程中，都应注意避免遗漏，否则必将导致严重后果。观察病情要仔细全面是避免这种错误的关键。,4、常用的辅助检查： 诊断性腹腔穿刺及灌洗; X线检查; B超检查; CT检查; 选择性动脉造影; 腹腔镜检查,诊断性腹腔穿刺,怀疑腹内脏器损伤，一般检查方法无法明确诊断时进行。 对于诊断有无腹内脏器损伤和那一类脏器损伤有很大帮助。 抽出不凝血、胃肠内容物、胆汁、浑浊腹水、尿液为阳性。疑有胰腺损伤，可测定抽出液淀粉

6、酶含量。 在严重腹胀、肠麻痹、既往有腹腔严重感染及做过手术而疑有腹腔广泛粘连时慎用。,腹穿部位：脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处；脐水平线与腋前线交界处；肋缘下腹直肌外缘,诊断性腹腔灌洗阳性结果：,灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L 淀粉酶超过100Somogyi单位 灌洗液中发现细菌者,胸腹部平片：可确定伤员有无肋骨骨折，气腹，膈肌升高，腹内金属异物及其位置等。 超声波：安全、迅速、敏感、无创，但存在假阳性及假阴性，需结合临床判断。 CT检查：如下情况应作腹部CT检查 1、腹部检查体征可疑有腹内脏器

7、损伤； 2、合并颅脑、脊髓损伤并可疑有腹内脏器损伤； 3、腹部创伤合并血尿伤员； 4、有诊断性腹穿禁忌症或诊断性腹穿可疑有内脏损伤者； 5、骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者。,选择性动脉造影,诊断：明确出血来源和出血部位。适用于 生命体征稳定，不明原因出血者 治疗：应用血管栓塞剂选择性栓塞治疗 某些腹内脏器出血，例如：选择性 肝动脉栓塞治疗肝损伤出血。,腹腔镜诊断,优点：直接观察到腹腔内积血，腹腔出血来源，出血速度，腹腔积血量以及腹腔内游离的消化液。 可在急诊室ICU病房或在手术室进行。 凡结肠旁沟少量积血，深度仅10mm，出血来源可见，出血已停止，或腹腔积血吸净后物血液再度积聚者可观察而不必行剖

8、腹探查术。,5、进行严密观察: 每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压； 每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和 范围的改变； 每3060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞 压积，了解是否有所下降，并复查白细胞是否上升； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。,6、剖腹探查指征： 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； 肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增 快或体温及白细胞计数上升者； 膈下有游离气体表现者； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至下降者； 腹腔穿刺出不凝血、胆汁或胃肠道内容物者； 积极救治休克而情

9、况不见好转或继续恶化者。,五、治疗,保持呼吸道通畅、吸氧； 立即建立通畅的输液通路，快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐，并抽血行血型鉴定，交叉配血后输血； 留置导尿，记录每小时尿量； 胃肠减压； 使用有效的抗菌素，开放性腹部外伤者，应注射破伤风抗毒素。,（一）急救 （二）早期处理(抗休克措施为)：,（三）手术治疗： 麻醉选择：腹腔内出血患者，以气管插管行全身麻醉较为安全，一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉。 手术切口：尽可能接近损伤脏器位置，多采用经腹直肌切口、正中切口或旁正中切口，可根据情况延长切口，要避开开放性损伤伤口。,剖腹探查原则： 1、内脏损伤的处理原则：先止血后修补。 2、初步判断：大量血液

10、表示有实质性脏器或大血管破裂；气体或消化道内容物表示胃肠道破裂；胆汁样液体表示有胆道系统或十二指肠破裂；粪样液体或粪臭时表示有回肠下端或结肠损伤；有尿液或闻到尿味时，表示有输尿管或膀胱损伤。,探查顺序： 脾、肝、肠系膜、盆腔脏器，再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发现出血来自腹膜后，应切开后腹膜清除血肿，并探查肾脏及腹膜后大血管。找出出血点彻底止血。止血时，先用手指压迫出血点，迅速吸净腹腔积血，看清出血部位，然后结扎止血，切忌用止血钳盲目在血泊中钳夹止血，以免误伤重要器官。,顺序检查空腔脏器时，从上腹部开始检查胃前后壁、十二指肠、空肠、回肠，最后检查结肠或直肠；发现胃肠破裂时，应先用肠钳夹

11、住裂口，防止更多的胃肠内容物流入腹腔，待检查完毕后再行处理，一般先处理结肠和末端回肠的裂口，因其内容物多为粪便，感染力强，然后再处理胃和空肠。在火器伤中，必须找到伤道全程，以免遗漏伤情。,持续胃肠减压，直到肠蠕动功能恢复为止。 禁食，待胃肠功能恢复后逐步流食、半流食。 静脉输入适量的液体、电解质，维持营养和水电解质平衡。有贫血和低蛋白血症者要适当输入血浆、全血或白蛋白。 广谱抗菌素的应用。 腹腔引流管的管理。 病情稳定后，宜早期下床活动。,（四）术后处理：,第二节 腹腔内常见脏器损伤,一、脾脏外伤,1、发生率4050 2、脾破裂可分为： 中央型破裂（破在脾实质深部） 被膜下破裂（破在脾实质周边

12、部分） 真性破裂（破损累及被膜）占85 3、术后出现爆发型感染,二、肝脏外伤,1、发生率1520 2、处理原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、通畅引流。 3、动脉性出血可行肝脏固有动脉或其分支结扎（对原有肝脏疾患者应慎重） 4、损伤较大止血不满意，又无条件行大手术，可予缝合后行纱布填塞，术后5日起抽取，710日抽完。,三、胰腺损伤,1、发生率12，死亡率20 2、有下列情况时，应警惕胰腺损伤的可能： 上腹部严重挤压伤，特别是暴力作用于上腹中线，可使胰腺挤压于脊柱，造成胰头，胰体的断裂伤； 胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征，部分伤员因膈肌受刺激出现背部痛； 腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。

13、,1、胰腺小损伤，胰管未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流； 2、胰腺断裂伤，胰管已断裂，则按损伤部位而定，断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行Y型吻合，断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧。,胰腺损伤的处理原则：,四、十二指肠损伤,1、腹膜后发生率低，多见于十二指肠二、三部 2、损伤部位（腹腔内，腹膜后） 3、怀疑十二指肠腹膜后破裂 十二指肠附近腹膜血肿 组织被胆汁染黄 横结肠系膜根部有捻发音,五、小肠破裂,手术方式以简单修补为主，一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔狭窄。 有以下情况时，应采用部分小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘肠壁组

14、织挫伤严重； 小段肠管有多处破裂口； 肠管大部分或完全断裂； 肠系膜损伤影响肠壁血液循环。,六、结肠破裂,治疗原则：结肠壁薄，血供差，含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分病人需先采用肠造瘘术，待34周后病人情况好转时，再行二期手术。,七、直肠损伤,直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下，它们损伤后的表现是不同的。 上段损伤临床表现与结肠破裂基本相同， 下段损伤将引起严重的直肠周围感染。 直肠上段破裂应剖腹进行修补，同时行乙状结肠双管造瘘术。 下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，同时行乙状结肠双管造瘘术。,八、腹膜后血肿,临床特点：多由腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。在腹膜后间隙扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。 治疗原则：根据病情行剖腹探查手术、注意预防感染,思 考 题,1、空腔脏器及实质脏器损伤的临床特 点是什么？ 2、腹部创伤伴休克的剖腹探查时机是什么？ 3、右半结肠及左半结肠破裂的处理原则是什么？,谢 谢!,