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1、1,股骨颈骨折 (fracture of neck of femoral),2,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,3,股骨颈骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因与分类,临床表现与诊断、鉴别诊断,治疗、展望,4,股骨头,股骨颈,大转子,小转子,转子间线,Anatomy,解剖概要,5,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,6,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为121
2、5,Anatomy,7,认识二个角,颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。 正常值：110140,前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。 正常值：1215,Anatomy,8,Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。 股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。,骨小梁结构,9,骨小梁结构,Anatomy,10,11,股骨距冠状面扫描CT片（LT：小转子C：股骨距GT：大转子）,Anatomy,X线片示股骨距横切面,其内段致密,外段疏松,股骨矩,股骨距：实
3、际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。,12,Singh指数,Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级，级是指所有的5组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。 骨与关节损伤上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的
4、效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。,13,髋部骨小梁分级图,股骨近端的机械强度分级 (1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级,14,髂股韧带（最强大）（起自髂前上棘，经过关节囊前方止于转子间线。限制髋关节过伸） 耻股韧带（限制大腿的外展及旋外运动） 坐股韧带（限制旋内运动） 圆韧带（位于关节囊内。连接股骨头小凹及髋臼横韧带）,关节囊及韧带,髂股韧带（最强大）,耻股韧带,坐股韧带,圆韧带,A
5、natomy,15,包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外,髂股韧带,耻股韧带,坐股韧带,Anatomy,关节囊及韧带,股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛,16,圆 韧 带,股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛,Anatomy,关节囊及韧带,17,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,18,19,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的
6、主要因素。 动物实验：头下骨折股骨头血流减少83%，颈中部骨折减少52%,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,20,1暴力 多为间接暴力所致（老年人多见）：典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。 为什么老年人多见？因股骨颈部细小，为松质骨与密质骨交界处；老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。,病因,21,儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为：强大的直接暴力；间接暴力杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后缘）。还有激素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也可引起。,病因,22,分类,头下型,经颈型,基底型,按骨折部位,骨折线越
7、接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,23,分类,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,按骨折线的方向（Pauwels分类）,24,外展型： Pauwels角50不稳定,按骨折线的方向（Pauwels分类）,分类,25,A、外展型：linton角30，股骨干急骤外展及内收肌的牵拉下发生，骨折断端间外侧嵌插。局部剪力小，较稳定，血供破坏少，愈合率高。部位多在头下部。,按骨折线的方向（Linton分类）,分类,26,B、内收型：linton角50，股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉发生。无嵌插，
8、远端内收上移，剪力大，不稳定，血供破坏较大，愈合率低。部位多为颈中部，亦可发生在头下部或基底部。,按骨折线的方向（Linton分类）,分类,27,按X线表现（Linton分类）,分类,C、中间型：30linton 角50。 由于骨折线多呈螺旋型，股骨头及股骨颈的移位和旋转，因此，测量往往不易准确，当需复位后测量。,28,分类,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,按移位程度（Garden分类）,29,Garden I,30,Garden II,31,Garden III,部分移位及嵌插 股骨头外展 股骨颈外旋及移位,32,Garde
9、n IV,完全骨折并完全移位 股骨颈外旋及上移 关节囊及滑囊破坏严重,33,临床表现及诊断,病史：外伤史,症状与体征： 1.畸形：轻度屈髋、屈膝及外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.肿胀：多为囊内骨折，故可不明显,34,临床表现及诊断,症状与体征： 4.功能障碍：无移位或嵌插骨折的患者伤后数天可能仍能活动。 5.患肢短缩：大转子上移：大转子在（Nelaton线之上）；大转子与髂前上棘间距离缩短。,35,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,36,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 M
10、RI：隐匿性骨折,怀疑股骨颈骨折，X线片未见骨折线，应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查,37,38,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,39,与转子间骨折的鉴别,40,治疗,治疗原则：早期无创伤复位，合理多钉固定，早期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上，Garden、骨折且能耐受手术者。,41,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,42,保守治疗,骨折在早期有移位的可
11、能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,43,手术治疗：移位不稳定骨折,（一）复位内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 （二）人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,44,1.闭合复位,（1）适应症：适用于所有类型骨折，包括无移位或者有移位者。 （2）闭合复位方法：手法复位或牵引复位。目前多采取术前骨牵引复位法。,复位
12、内固定,45,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,手法复位,46,骨牵引复位,骨牵引复位法：在外展中立位行骨牵引，重量为身体重量的1/7-1/9，牵引2-3d后复查拍片，如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在1周内完成复位。,47,（3）复位判断标准：多用Garden对线指数判断复位。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180。,48,完美的复位带来好结果,49,在正位片上，160或180，或侧位片角度偏差20，为不可接受，需再次复位,50,2.切开复位,如果
13、经2次或3次手法复位后位置仍不满意，应行手术切开在直视下复位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则行关节置换术。,复位内固定,51,3.内固定,复位内固定,（1）三刃钉内固定：1931年Smith-Petersen首创，治疗率提高到70-80%。缺点：钉体太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导致无菌坏死无加压作用，导致骨不连。 （2）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。,52,滑动加压螺钉（DHS),53,
14、3.内固定,复位内固定,（3）加压空心螺纹钉内固定：适用于年轻、松质骨密度较高的患者。3根空心钉按三角形平行拧入，使骨折面得到均匀加压。是目前最常用的内固定方法。,54,55,三枚空心加压螺纹钉固定：目前临床最常用的手术方法，一般三枚螺钉钉尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，两枚在上且一前一后。,56,关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）： 空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低，抗旋转强度更好。 SHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败率更低，减少翻修需要。 两组死亡率，再手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险。 Bhandari M, et al. Optimal inte
15、rnal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7.,57,3.内固定,复位内固定,（4）固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。,58,59,（二）人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 （1）人工全髋关节置换 （2）人工股骨头置换,60,人工股骨头置换术 A、适应症：a、年龄：6570岁以上高龄患者。b、全身情况：一般来讲全身情况不是很好，
16、估计难以耐受两次手术者，更应考虑行置换术，但需要患者能承受本次手术。C、局部情况：新鲜骨折；头下型骨折或头颈型骨折中的linton角70，而有移位的。陈旧骨折；骨折不愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性病变及严重疏松，年龄可适当放宽至60岁以上。,61,B、方法： 去股骨头换人工股骨头。 C、手术并发症：a、术中：骨折。b、术后：感染，脱位（前倾角过大）。c、晚期：人工股骨头下沉，髋臼磨损。 此法目前已经很少用，多用于75岁以上高龄患者 。,62,人工股骨头置换(半髋关节）,63,全髋关节置换术：人工股骨头置换术的适应症患者，均宜做，年龄可放宽至55岁，是目前临床较常用的手术方式。,64,65,人工全髋关节置换（全髋关节）,66,并发症及其处理,1.骨折不愈合（10-20）,67,
