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1、胃肠术后监测和护理,同仁医院中心 ICU,常见胃肠疾病,胃、十二指肠溃疡 胃癌 肠梗阻 大肠癌（直肠癌、结肠癌）,解剖生理 胃,胃（stomach)位于腹腔左上方，为弧形囊状器官。上连食管，入口叫贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内由浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层构成。,黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成 主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子 黏液细胞，分泌碱性黏液，保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用 G细胞，分泌胃液素、D细胞分泌生长抑素 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞,解剖生理 胃,胃是贮食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分存泌两大功能、混合是食物从进食至胃
2、完全排空需要4-6小时。成人胃的容量约1500ml，新生儿胃容量约30ml。,解剖生理 胃,胃分为4部分：贲门部、胃底、胃体和幽门部。胃溃疡和胃癌多发生于幽门窦近胃小弯处。,小肠（small intestine)是消化管中最长的一段，是进行消化、吸收的重要部分。上起幽门，下连盲肠，成人全长5-7m，分十二指肠、空肠和回肠三部分。,解剖生理 胃,十二指肠（duodenum)位于幽门和空肠之间，成人长约25cm，呈C形，分为四部分，即球部、降部、横部和升部。十二指肠分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，还能分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等,解剖生理 大肠,大肠（lar
3、ge intestine)全长约1.5m，分盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。大肠的主要功能是吸收水分分泌黏液、使食物残渣形成粪便排出体外。,结肠（colon)围绕在小肠周，围，始于盲肠，终于直肠。分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠4部直肠（rectum)长10-14cm，位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方。,胃、十二指肠溃疡,（一）概述 胃、十二指肠溃疡（gastro duodenal ulcer)是位于胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损，属慢性溃疡，多为单发，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。,胃、十二
4、指肠溃疡,（二）病因、病理 溃疡病的病因复杂，主要致病因素是 胃酸分泌过多、 胃黏膜屏障受损、 幽门螺杆菌所致消化性溃疡、 其他原因（精神紧张、忧虑、过度脑力劳动）,胃、十二指肠溃疡,（三）临床表现 疼痛：主要是典型的节律性、周期性上腹部疼痛 上腹部饥饿痛：为十二指肠溃疡表现，进餐后缓解，疼痛性质为烧灼痛或钝痛，具有周期性发作特点。体检在脐部偏右上方有压痛 进餐后上腹痛：为胃溃疡特点，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并发症，压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。,胃十二指肠溃疡,（四）辅助检查 X线钡餐 胃镜:可明确胃溃疡的部位 （五）常见并发症 胃、十二指肠溃疡急性穿
5、孔 胃、十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡,1、胃、十二指肠溃疡急性穿孔 （1）临床表现和诊断：突然的持续性上腹刀割样疼痛，常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷。检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张，呈板样强直，肠鸣音减弱或消失。全身可出现发热、脉速、甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹部穿刺抽出黄色混浊液体,胃十二指肠溃疡,（2）治疗原则：空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，可采用非手术治疗。若经非手术治疗6-8小时后病情不见好转，应改手术治疗。,胃十二指肠溃疡,2、胃、十二指肠溃疡大出血 （1）临床表现和诊断：
6、突然大量呕血或解柏油样便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至晕厥。当出血超过800ml时，可出现冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压下降等休克表现。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。 （2）治疗原则：手术指征严重大出血，短期内出现休克；经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；60岁以上的老年病人，血管硬化，难以自止；不久前曾发生过类似的大出血；同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。,胃十二指肠溃疡,3、胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （1）临床表现和诊断： 上腹不适：进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之食欲减退、恶心、嗳气，嗳气带有酸臭味 呕吐：发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸
7、臭味；呕吐后自觉胃部舒适。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。,胃十二指肠溃疡,（2）治疗原则：胃大部切除手术解除梗阻，使食物和胃液进入小肠。,胃十二指肠溃疡,（六）手术方式 1、胃大部切除 最常用的方法 毕式胃大部切除 胃大部切除后，将胃十二指肠吻合。优点重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。 毕式胃大部切除适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。优点Z是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多
8、。,胃十二指肠溃疡,2、迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡,（七）术后护理 1. 严密观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼 吸及血压，密切注意伤口敷料是否完整、脱落、有无渗血、出血、伤口有无感染等并发症的早期症状，做到及时发现，及时报告，及时有效的处理,2.体位及活动 根据麻醉方式及清醒程度、手术方式、手术部位、病人身体情况等，给予安全舒适的卧位，如全身麻醉而尚未清醒的病人，一般应去枕平卧，头偏向一侧，以利于呼吸道渗出物和呕吐物从口角流出，避免引起窒息，平卧时将枕头横立于床头，以防病人在清醒过程中因躁动不安而致头部受伤，每日应做
9、好口腔护理，在病情允许的情况下应早期活动，有利于增加肺活量，减少肺部并发症。,胃十二指肠溃疡,3.胃管的护理 保持有有效的胃肠减压，观察胃液的量及性状。 及时评估腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门排气、排便等情况。 妥善固定，避免扭曲、受压、阻塞等情况，保持持续有效引流，及时倾倒引流液并记录24h引流液。如引流液每日少于10ml为非血性液体，可考虑拔管。,胃十二指肠溃疡,4.引流管的护理 观察伤口敷料有无渗出，出血。 保持引流通畅、妥善固定引流管，防止扭曲、打折，受压。 观察并记录引流液的颜色，性状及引流量。 无菌操作，每日更换引流袋 。 记录引流管的深度，防止牵拉，脱出。,胃十二指肠溃疡,5.饮食
10、护理 术后早期禁食、补液，待肠蠕动恢复后逐步恢复饮食。拔出胃管后当日可少量饮水，约每2h 60ml,若无呕吐、腹胀等不适，次日可进半量流食，约每2h 100ml术后56d可进全量流食，每次200ml、每天45次，避免易产气食物，如牛奶、甜食。进流质3d后过渡到半流食37d无不良反应可进普食。应注意选用软烂易消化食物、少食多餐，忌生冷、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。,胃十二指肠溃疡,6.肺部护理 每日两次祛痰清肺仪治疗 每日四次雾化吸入 指导患者有效地咳嗽，咳嗽时帮助患者按压伤口，减轻腹部张力 每两小时协助患者翻身，拍背,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡,7.皮肤护理 q2h翻身，拍背，防止局部皮肤
11、长期受压 保持床单位平整，干燥 保持皮肤清洁。及时擦拭汗液，尿液及大便 定时压疮危险因素评分，并采取相应措施,8.防止下肢血栓护理 每日两次行双下肢血液驱动仪治疗 指导患者锻炼四肢活动 穿抗血栓弹力袜 遵医嘱给予抗凝药物,胃十二指肠溃疡,9.并发症的观察与护理 出血、感染、十二指肠残端破裂、梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻）,胃十二指肠溃疡,胃癌,一 概述 胃癌 在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1.胃癌好发生于胃窦部，约占50%其次为胃小弯、贲门。,胃癌,二、病因 胃的良性慢性疾病：如胃溃疡、胃息肉、胃切除术后残胃等 胃幽门螺杆菌感染 ： 主要因素之一
12、 地域环境、饮食及遗传 长期食用熏烤、盐腌食品、食品中亚硝酸盐、真菌毒素，吸烟者的胃癌危险较不吸烟者高50%,三、病理 （一）大体分型 早期胃癌 仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移 进展期胃癌 癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外侵润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌,胃癌,（二）组织学分型 腺癌(占绝大多数)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和未分化类癌 （三）胃癌的转移途径 包括直接侵润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移。淋巴转移是胃癌的主要转移途径,胃癌,四、临床表现：早期无特异临床表现，主要症状有： 上腹不适 最常见的初发症状是嗳气、返酸、食欲减退等
13、 上腹隐痛 半数以上的病人早期有上腹隐痛 恶心、呕吐、进食哽噎感 呕血和黑便 贫血、消瘦,胃癌,五、辅助检查： X线钡餐检查 纤维胃镜检查：诊断胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断 腹部超声 螺旋CT与正电子发射成像检查,胃癌,胃癌,六、治疗 手术治疗 为首选方法，一旦确诊，立即尽早行根治性手术 胃癌的化疗 用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期 胃癌的其他治疗包括放疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,七.手术分类 1、根治性切除术：根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。 （1）根治性切除范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第
14、一部分和区域淋巴腺以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。,胃癌,（2）扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴腺等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见，主要分歧点是胃切除范围和淋巴腺清除的范围。,胃癌,为了提高胃癌治愈率，应根据具体病情来选择手术式，不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧，行根治性胃切除为宜；当病期晚伴有深部淋巴腺转移或胃体部癌，弥漫浸润性癌时应考虑行扩大根治术。扩大根治性手术虽然能提高一定的疗效，但手术死亡率，手术后并发病仍较根治术为高。此术式不能取代根治术。,胃癌,2、
15、姑息性切除术：凡胃癌已经有腹膜或淋巴腺广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，患者一般情况能耐受手术者，可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻患者中毒症状，消除因癌瘤造成的梗阻、出血或穿孔等并发病。手术后再辅以化疗、中药治疗，可以延长患者的生存期。,胃癌,3、短路手术： 适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的患者。 如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食道侧侧吻合术，后者常需开胸才能完成手术，手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高疗效，但能减轻患者痛苦，提高其生存质量。 手术固然能切除癌肿，但还有残癌、血管中癌栓存在、或区域淋巴腺转移等，复发转
16、移几率很高。,胃癌,八、术后护理 1 、监测生命体征变化，定时测量血压、脉搏，观察呼吸、神志、肤色、切口敷料以及胃肠引流液情况，并详细记录24小时出入量。血压平稳取半卧位。禁饮食、持续胃肠减压，术后放置胃管34天，肠蠕动恢复后拔出。鼓励早期活动。拔出胃管后逐步恢复饮食并观察胃肠道反应。当日饮水约60ml/2h，次日半量流食约100ml/2h，术后56天可进全量流食，每次200ml，45次/天，进流食3天后过渡到半流食37天，无不良反应可进普食。,胃癌,2 、禁饮食期间输液维持水电解质平衡，应用抗生素控制感染。 3 、胃大部切除术后并发症的观察和护理： 4、胃管的护理 5、引流管的护理 6、饮食护理 7、肺部护理 8、皮肤护理 9、防止下肢血栓护理,胃癌,3 、胃大部切除术后并发症的观察和护理： （1）早期并发症： 胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。 十二指肠残端破裂：是毕II式胃大部切除术后近期的严重并发症，一般多发生在术后36天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹
