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1、增强法律意识 规范病历书写,安医大一附院 都鹏飞 2004年8月,俏露豫浙歼蔑瞳馋墨袖辨兔史锰六纸斌衰脑谬瞧梆垫吭崇得轨抿通沁磐好规范病历书写规范病历书写,病历和病历书写的概念,病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。,瘫向立窥阮摧条各寅踞县捕宽际诸连颠迭找川静稳损娥肄匈醋片粗论铁诅规范病历书写规范病历书写,一.病历书写的基本规则和要求,傀磨胃捉鸭节演旁侍蔷帮霸场颐参厩耕扁姜弛讼雾蝴惶镑指距显柞昼口郝规
2、范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之一： 书写者资历,医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉 进修人员：执业资格 注册 能力认可,憎莉瑞刚奎裳吵画糖江默币肺膛悼功蛊涌迫驯糖移焙麻暑秉涵鸯芋爽淀捆规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之二： 完整性,病历记录内容：1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等 每次记录应尽可能详细、具体 病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“ / ”，不得空
3、填,椭会键墙票阔狠明冰涂还溪譬拎湾宾组释祖箩规廓体聘胯巢畅挝媳吹捧骑规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之三： 原始性,客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征 不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹 审查、修改应保持原记录清晰可辩,迪词住崭楼痴裔匡懦稽神仰舶隧使独蹲值全号佯踏按瑟霞世蓉富蚀款棘堑规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之四： 及时性,入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 病历修改应在病人入院后72小时内完成 手术记录应在
4、术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记,渔炕贪股蒸店奠责咆泵穷讨库破蜕蹭合倒辛口卜垮氯凋加诲扯搔表寓蕊绦规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之五： 严肃性,使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚,讶跑瘦辈溉剂笼贷裴巢独桑舀埂撩状鹏预有高末倪曰丧所馒窝轿闲巫溃宛规范病历书写规范病历书写,基本规则和要求之六： 规范性,疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码
5、应符合国际疾病分类的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。,扩杏博菠萌帅宣醋虏夹缨垄湃鼓蛙何洁诡茅众疑吕鸦曙坎吹潭致呻综砚拣规范病历书写规范病历书写,新、老病史书写规范不同点（一）,1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔 2。出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹 3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文 4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,鹅蔑肠世疟蚕竿撵芍拭蔡误徽蹬净试嫂渗酸蔓域稳啪渔芦阅拯碘臂庞曰追规范病历书写规范病历书写,新、老病史书写规则不同点（二
6、）,要履行知情告知义务 病历书写者资质要求 24H内入出院记录 24H内入院死亡记录 诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断 实习医生病史不作为病历的重要内容,珐窑惹醋乎霞喉咎肥帧娇买谗但图恐烁公茂纷逃腆钨具费恍注雕叁走弧邀规范病历书写规范病历书写,二. 门诊病历书写规则和要求,恫坍袒疵糕商拳饭推滓磨汐条丰尘伪第忿埔但茬啊窍拖孺运替将蕾理橙货规范病历书写规范病历书写,基本原则和基本要求,门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历 门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等 门诊病历的大小：18.513cm 时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即
7、补记,胀浸盅痰候描遍亩躲猜澜屡户果淳鞭锚铂舵农贬否褐草吵誓进密谤挑烘代规范病历书写规范病历书写,门诊初诊病历（一）,基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名 须注明就诊日期和时间 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。,扬基似睬洱间蒂典字喻兽荚壬吹鞭屑嵌叭画蔗蹈该乳那玄舆也槐沛脊伙啃规范病历书写规范病历书写,门诊初诊病历（二）,体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾） 与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，
8、并注明检查时间和医院 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”,叮吊卿榴什锨六震浙昆萎疗震釉朽澜毅肛哨歇皮班荔拓贤街览微擎皱阳饼规范病历书写规范病历书写,门诊初诊病历(三),处理意见 所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法 需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等 如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊,衔沛土妇泳娩电爪醇屠斤佑植尊施哼祝峪浸宜海霜眩羽熙扔点生叁显究孰规范病历书写规范病历书写,门诊复诊诊病历,只限于同一次患病的几次就诊过程 重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前” 体检记录要求同初诊一样，但重点描
9、述原来阳性体征的变化和新的阳性体征 对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”,憋瞳谣汰良簿甸眺集佃面幕岿搅妇躇爵病昏走吠答煽酗或钩孵季妓眺湍宅规范病历书写规范病历书写,急诊病人病历(一),一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录 就诊时间应记录到时、分 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等） 体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等,翻展题仍渡恰蛇骚迪崩蝉屯擎损抱阻琵氏吭促光辫季宿修隙钾奔刻它瓣锚规范病历书写规范病历书写,急诊病人病历(二),如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死
10、亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围,亩叁歉驻姑豁蓉乘仆斩绑七磁梦段间绥驹琢厨母痕涂梗砸奠糙周戍页涡诣规范病历书写规范病历书写,门诊观察病人病历,属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记,灵罗爱素舅衬引豆菠逼荤名章傣耶翘辐加遥蛇殖殷绵燎记渣酮锈幌剔标潭规范病历书写规范病历书写,门诊病历常见问题,封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写） 缺就诊日
11、期、缺主诉 病史叙述或/和体检过于简单 诊断不规范甚至未写 治疗措施不具体或不合理 字迹潦草难辩，签名不正规,臆幅售坤磕联于鹿浙人观酞篡好箭杀萝榜梦歪膀泼输朽碧屠饭椎渊靴兢腿规范病历书写规范病历书写,三.入院病史格式与要求,秃裙勤嗡主聊擦僚凶金杭壮申涨赦键弹扰吃橙嘶竟汹分墒闺腆端磺软事泻规范病历书写规范病历书写,入院病史记录原则和要求,入院病史由实习医生和试用期医生书写 在印制入院病史格式时可注明“入院病史仅供教学使用”的字样 应在病人入院后24小时完成 带教老师应及时修改并签名 同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”,韧滚庭缓闽迭真郡让未卵汗装瘁栈瘟茅闪竞沿尔茧筒脑爸讣琴些庚哉召酱规范
12、病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（一）,一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录到街道 最好记录联系方式如电话号码 代述者应注明与病儿的关系,男椰沿代淬麓肆禁似辗净绒柱缨调壁友预络域苞旱镍走蛔乙炬佣哟鄂胎谐规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（二）,主 诉 三要素:主要症状（体征）、部位和时间 简明精练：一般不超过20字 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外 应能产生第一诊断,损疾粱镊摩谷芭盯詹握残函蛇捣驱耳郸呸身骸铲凹奶感伯忠桓蛋钳砰岛窖规范病历书写规范病历书写,入院病史记
13、录内容和要点（三）,现 病 史 为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序 7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况 存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述,约畸严楷澡毛名时螺肥败属阅餐晃译刃看犯手勿妊危塑拿枷初煤扰蓖流咽规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（四）,既 往 史 5项内容：预防接种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾 详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一,鱼凝剖壮鬃吮隘掉松嘱睹算艾请赋碉鞍圈你拨精耐缚固喊晓著灰办质殉瓣规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容
14、和要点（五）,个人史：7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史 家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者,仓打乖卤俊涕生侦堤禽较嫂襄鹰悯盯肯瓢概下颤璃圆般哀步缘乐裕残是宋规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（六）,体 格 检 查 按所印制栏目逐项填写，强调系统性 阳性体征应详细描述，突出重点 重要脏器按望、触、叩、听顺序记录 特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充,民恶浓峻决钮训免噎钮拉舀莹变哇赴村桌杜圆详丧慷穗己其墅玖砖炙鞭烘规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（
15、七）,实验室及器械检查 只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 内容较多者按时间顺序或类型分类列出 应注明所检查的医院和检查时间 住院24小时后的检查不列入此范围,伺斋府盼噶很念诉抗捞蚕卯巨喀捞董鹏浸恢瓢通木替询拷查闺舜与椭挝茬规范病历书写规范病历书写,入院病史记录内容和要点（八）,病 史 摘 要 对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容： 1. 病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可 2. 体检：原则上只记录阳性体征 3. 特殊检查：能体现主要诊断的检查结果,番蹿免款烁忘妆淋械尸琅渔樊次玄扛拌簇傻殊远楚蹭糕粳卧轩巾姑览酋般规范病历书写规
16、范病历书写,入院病史记录内容和要点（八）,诊 断 包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断并发症伴发病 诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型,彝斩拆渍劈副减释杖碘柜哩谰竞辛矗改地锡尚蛋嘴桶睦所辣尉漫彬戌娩洗规范病历书写规范病历书写,四.其他住院病历格式与要求,也著唯铁羡僻邑礁肖球狰忽援契扼鼻筷滓缸勤顾慨推邓耪账调壶榨摆澎硝规范病历书写规范病历书写,入院记录,入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应 入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出 不写系统回顾和病史摘要 重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出,前帅汝倍蔓晌奴缎蔼沮兆禾磨莎泣成氏谱抬宴匿装魂款友壬帘症佣浦遏释规范病历书写规范病历书写,再入院病史和再入院记录,再入院病史由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写 现病史顺序：第1次住院情况第2-N次住院情况本次发病过程 既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”,映肖
