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1、（七）,腹透患者的透析充分性和营养问题,尿素清除率计算基于： Popovich & Moncrief: 动力学模式 Teehan: 透析指数 Keshaviah: 尿素峰浓度假说 根据这些理论提出： 若血尿素氮21.428.6mmol/L(6080mg/dl), nPCR 1.01.2g/kg 每周Kt/Vurea要达2.02.25,腹膜透析充分性,Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP,24hr尿量 尿尿素/BUN 每周透析天数 体重（Kg） 0.6(男)或0.55(女) 24hr透析液排出总量尿素D/P 每周透析天数 体重（Kg） 0.6(男)或0.55(女),Kt/VR=,Kt/V
2、P=,Baxter Healthcare Corporation, 94,Total Ccr=CcrR+CcrP,(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN) 尿量每周透析天数 2 CcrP = 肌酐D/P 24hr腹透液排出总量每周透析天数 用体表面积校正： total Ccr 1.73m2 患者体表面积,CcrR =,Baxter Healthcare Corporation , 94,许多研究表明,透析充分性 是预示患者生存率的重要指标,Kt/V 美国Teehan等 1990 西班牙De Alvaro等 1992 1.892.0 比利时Lameire等 1992 加拿大Blake等 1992
3、1.5,透析充分性列队单元分析充分性与存活率关系,Expected 2-year patient survival according to sustained weekly Kt/V and Ccr,Kt/V survival (%) Ccr survival(%) 2.3 81 95 86 2.1 78 80 81 1.9 74 70 78 1.7 71 55 72 1.5 66 40 65,Churchill DN JASN, 96,Relationship between solute clearance and relative risk of death (CANUSA),rela
4、tive mortality risk Kt/V 0.1/wk 5% Ccr 5L/wk/1.73m2 7%,Churchill DN, JASN, 96,Maiorca 平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年 Kt/V1.7比高于此值者死亡危险高2.3倍 Kt/V1.96并不再增加存活率 Ccr 58L Kt/V 1.96,Kt/V透析充分性多元统计分析,Maiorca R. NDT, 95,NKF-DOQITM: Guidelines Adequacy Recommendations,Clearance Guidelines for CAPD - Kt/V 2.0 and - Cr
5、 Cl 60 L/week/1.73 m2 BSA Guidelines for APD (CCPD) patients - Kt/V 2.1 and - Cr Cl 63 L/week/1.73 m2 BSA Monitoring Adequacy for Patients on PD Clearance guidelines should be achieved and documented a minimum of twice per year Residual Renal function should be measured every four months,Am J Kidney
6、 Dis, 1997,CSN标准 1998 （CAPD，APD） 高及高平均转运 Kt/V2.0/wk Ccr60L/wk/1.73m2 低及低平均转运 Ccr50L/wk/1.73m2 不能接受 Kt/V1.7/wk Ccr50L/wk,CANADA,JASN, 1999,？,随着透析充分性标准的提高，体型相对较小的中国人是否同样需要较高的透析剂量？,不同人群的体表面积比较,BSA * 美国腹透人群： 1.85m2 上海腹透人群： 1.60m2,* Baxter Healthcare Corporation , 96 Data from RenJi PD Unit,99,Kt/V:1.76/
7、wk Ccr: 58.1L/wk/1.73m2,WK Lo. Hong Kong J Nephrol, 99,香港PD患者存活率,患者生存率,技术存活率,腹透患者的两年生存率及技术存活率,days on PD,Data from RenJi PD Unit,99,不同Kt/V组的2年生存率比较,C组,B组,A组,P0.05,days on PD,Data from RenJi PD Unit, 99,不同Kt/V组的2年技术存活率比较,P0.05,C组,B组,A组,Data from RenJi PD Unit, 99,days on PD,P0.05,Data from RenJi PD U
8、nit, 99,months on PD,不同Kt/V组血清白蛋白的比较,各组间感染率的情况,A组: 每30病人月一次 B组：每32病人月一次 C组：每35病人月一次 总感染率: 每33病人月一次,Data from RenJi PD Unit, 99,各组间住院率情况,A组: 每25.5 病人月一次 B组：每21.4 病人月一次 C组：每34.0 病人月一次 总住院率每27病人月一次,Data from RenJi PD Unit, 99,与国外资料相一致,我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7, Ccr不应低于50L/wk/1.73m2。 但是否要达到 Kt/V2.0，Ccr60L/
9、wk/1.73m2 还希望有更长期更大样本探讨。,有资料表明,增加透析剂量比增加透析次数更能提高透析充分性。,Moran J. Am J Kidney Dis , 1998,?,我国患者能耐受大容量透析吗？,不同地区透析剂量的使用,透析容量 体表面积 西方人群* 23L/袋 1.85m2 香港人群 2L/袋 1.53m2 上海人群 1.52L/袋 1.60m2,* Moran J. Am J Kidney Dis, 1998 Lo WK. Hong Kong J Nephrol, 1999 Data from RenJi PD Unit. 1999,以较小容量进行腹透的上海患者情况,Kt/V:
10、 1.99/wk Ccr : 74.9L/wk/1.73m2 PV: 1.52L/袋，610L/d RRF: 2.26ml/min 2年患者生存率：90% 2年技术存活率：76%,Data from RenJi PD Unit, 99,腹膜转运与临床结果,CANUSA研究报道,具高转运特性的腹透患者生存率和技术存活率均较低,Churchill DN JASN, 96,Churchill 1998,Churchill 1998,高转运组与非高转运组 初始和12月时营养指标的比较(xs) Alb (g/L) PCR (g/d) 0月 12月 0月 12月 32.53.9 36.52.9* 57.3
11、9.8 63.58.4* 32.94.3 33.61.8 58.210.2 52.91.9* 0.38 11.64 0.34 5.56 ,特性（例数）,注：(1)同月两组t检验， P0.01; P0.05； (2)同组始月与12个月比较： *P0.05 ，*P0.01,非高转运（ 51） 高转运 （20）,两组比较t,姚强，钱家麒. 中华内科杂志，1999,高转运组与非高转运组初始和 12月时充分性指标的比较(xs) Kt/V (/w) Ccr (Lw-11.73m-2) 0月 12月 0月 12月 2.00.4 2.00.3 74.013.9 65.515.2* 1.90.3 1.60.3*
12、 71.230.1 51.59.7* 1.01 5.05# 0.54 3.82#,特性（例数）,#： 同月比较 ，P0.01 *：同组始月与12个月比较： *P0.01,非高转运（51） 高转运（20）,两组比较 t,姚强，钱家麒。中华内科杂志，1999,脑溢血 7 营养不良伴感染 5 肿瘤 2 放弃 1,仁济医院腹透死亡原因分析,Data from RenJi PD Unit, 99,多囊肾 3 H DN 1 HA LN 1 HA CGN 1 HA 高血压肾硬化 1 HA,脑溢血,Data from RenJi PD Unit, 99,性别 年龄 PET 透析方式 Salb Kt/V Ccr
13、 前 后 前 后 前 后 1 M 72 HA CAPD 32 34.4 2 F 54 H DAPD 25 22.3 3 M 72 LA DAPD 31.6 34.4 4 M 76 HA DAPD 30.8 5 M 70 HA CAPD 34.9 32.4 均值 30.86 30.87 1.85 1.73 59.86 49.3,营养不良伴感染,Data from RenJi PD Unit, 99,水的清除是充分性的一个内容,高转运者预后差的主要原因,高转运者超滤能力差，并随着残肾功能 的逐步丧失使水潴留问题日趋严重 大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋 白血症 DAPD使许多患者处于透析不充分状
14、态,?,如何提高我国高转运患者的生存率？,高转运患者的几种选择,残肾功能较好、水潴留不严重时，选择CAPD, 维持透析充分。 残肾功能逐步减退、尿量减少，选择DAPD，保证超滤量。 残肾接近0，水潴留严重，选择APD或改血透。 透析液成分的改进（如 Icodextran），有望改善高转运患者的超滤问题。,在APD无法全面开展之前残肾功能差、水潴留严重的高转运患者应及时改行血透。,CANUSA GFR基础值增加5升/wk，相对死 亡危险降低5。 作为时间依赖协变量，同样的 GFR,相对死亡危险降低10。 提示随着时间RRF更重要。 Maiorca* 平均GFR增加1ml/min，相对死亡 危险降低48。,肾脏清除率与腹膜清除率,* Maiorca R. NDT, 95,CANUSA Kt/V与患者生存率相关 Ccr与患者生存率、技术存活率及住院率相关 47 Ccr 30 Kt/V,Kt/V与Ccr,Churchill DN. JASN, 96,腹膜透析患者的营养问题,许多研究表明营养是预示腹透患者生存率的另一重要指标,Lowrie. Semin Dial, 97,Useful Measures of Protein-Energy Nutritional Status in ES
