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1、肺结核的诊断及治疗,王功遂 顺德市第一人民医院,肺结核,肺结核是常见病，多发病，慢性社会性传染病。结核病在历史上是患病率及死 亡率最高的疾病之一,有“白色瘟疫”之称。,肺结核,自1944年链霉素问世，又随着1949年对氨柳酸制剂PAS、1952年异烟肼、1960年利福平的相继问世，开辟了结核病化疗的新纪元，疗效提高到90%。目前短程化疗现已成为很多国家的常规治疗方案。,肺结核,全球结核病在90年代成上升趋势。耐药菌大量出现给防治带来了困难。世界卫生组织(WHO)新近公告：每年新发病人800万，约290万死于结核病；进入21世纪时，要求达到70%发现率和菌阳病人85%治愈率，以减少肺结核病的新发
2、和死亡。,结核杆菌,结核杆菌属分枝杆菌属，是一群好氧、无运动能力、缓慢生长的杆菌，有分枝生长的倾向。一般不易着色，一旦着色后，可抵抗酸、酒精的脱色，因此人们将分枝杆菌俗称抗酸杆菌。,结核杆菌,临床医师必须注意到结核杆菌的阳性率在痰涂片、细菌培养、动物接种三者之间是有差异的。,结核病的感染过程,结核病的感染发病学是一个复杂问题。临床医师必须掌握以下几个主要概念，才能对诊断治疗及科研打下一个基础：,结核病的感染过程,、结核病的感染方式主要是通过呼吸道感染(咳痰、飞沫、尘埃)，一小部分病例是痰菌咽下后经消化道感染，牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。,结核病的感染过程,大多数健康人在
3、免疫力正常状态下对数量少，毒力小的结核菌能够清除。结核杆菌进入支气管后，柱状纤毛上皮向外清扫，支气管表面的杯状细胞分泌粘液，结核菌被清除。,结核病的感染过程,由于肺组织对结核杆菌有特殊易感性，即使极少量的结核杆菌，也容易在末端支气管以及肺泡部位存留。动物实验证明，只要在肺泡里发现一个结核杆菌，就能感染发病。,结核病的感染过程,繁殖周期大约为20小时左右。10天分裂14次，1 个结核杆菌可增殖成约5000个结核杆菌，这一数量就可形成1个结核结节。1个月内再分裂30次，就可发展到10亿个左右的结核杆菌。,结核病的感染过程,大小的空洞内有100百万100亿个结核杆菌。每毫升痰液里需有5千至10万条结
4、核杆菌，方可涂片阳性。上述一切与细菌毒力及机体免疫状态密切相关。,结核病的免疫特征,结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌机体T淋巴细胞致敏，当特异抗原(结核菌)再次侵入(5-6周)，致敏淋巴细胞加上第一次形成的记忆性T淋巴细胞的存在，释放一系列淋巴因子(一系列活化因子，r -干扰素，移动抑制因子等)，同时促进巨噬细胞、吞噬细胞、单核细胞等，杀伤、包围结核菌，使机体得以保护。,、结核菌进入机体后，另一方面激活辅助性T淋巴细胞，当病原菌再次侵入时释放体液免疫(B淋巴细胞)抗体。重症结核病人T淋巴细胞数量少，免疫力低下，但体液免疫IgG水平升高，其病情更重，这是一个特点。,卡介苗（BCG）的接种，是人
5、类预防结核病的一大发现。BCG来源于活的无毒力牛型结核杆菌，活菌数要求不少于200万以上，通过T淋巴细胞介导，有单核巨噬细胞参与 的一个复杂过程，将结核菌消灭在激活 的巨噬细胞内，以良性的疾病痊愈为结局。,这就是一个BCG接种的儿童为什么周身结核(如粟粒性结核和结核脑膜炎)发病率减少的原因所在。接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年，其保护力可维持510年。,结素反应属于第IV型变态反应型，即迟发型变态反应或迟发型超敏感性反应。说明结核免疫存在二重有益的方面与有害的一面(浸润、坏死、渗出、播散等)。,结核IV型迟发变态反应对机体损伤的特点是导致过敏性坏死，使细胞内外结核菌大量繁殖。
6、病变恶化、坏死、播散、大量细胞渗出、小气管栓塞、组织缺血缺氧。部分难治性肺结核除不正规化疗、细菌耐药以外，临床医师必须时刻思考病人的免疫与过敏状况，方可制定较准确的抗痨方案。,肺结核诊断必须掌握的基本要点：,、临床上肺结核可分原发性和继发性两大类。结核菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核，常见于小儿。此时，人体的反应性低，病灶局部反应轻微，结核菌常沿淋巴管到达肺门淋巴结。,继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有免疫力和过敏反应。病灶多位于肺尖附近，细菌一般不播及局部淋巴结，也较少引起血行播散。但肺内局部组织炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成空洞。这些
7、都与原发性肺结核有所不同。,、询问既往史、生活史、接触史与卡介苗接种史。应详细询问家庭成员结核病史，与结核病人密切接触史；有无某些并存疾病，如糖尿病、尘肺、艾滋病等。有无反复感冒、慢性肺部感染；有无反复低热、盗汗、胸痛、咳嗽、咯血、月经失调、不孕等；已有肺结核及肺外结核病史者要问清何时患病、用药及痰菌等情况。因为现症结核可能是既往结核病的延续。儿童要询问卡介苗接种史。,、分析现病史。因为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难以及全身中毒症状(疲倦、乏力、盗汗、纳差、贫血、过敏反应等)均为非特异性症状，必须与肺炎、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺气肿、肺癌、结节病、尘肺、霉菌感染、钩体病等鉴别。,全身
8、体格检查(物理检查)。,结核菌素试验。,将PPD0.1ml(5IU)缓缓注入左前臂掌侧中央皮内。注射用1ml蓝色针管必须专用针头4-5号。注射局部6-8小时后开始红肿，72小时达到高峰，红肿数毫米到数十毫米，中央硬结。,阴性无硬结，平均直径小于5mm。硬结大于5mm为阳性：5-9mm为一般阳性(+)；1019mm为中度阳性(+)；20mm或20mm以上(儿童15mm)或不足20mm但有水泡、出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性(+)。,目前临床诊断对结素试验有忽视倾向。结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不表示一定患病。我国城市成人结核感染率在70%以上。,X线检查,肺部X线检查不但可早期发现肺结核
9、，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。正侧位片、断层片等仍是诊断的重要手段。,常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶(斑点、条索、结节状、密度较高、边缘清晰)，浸润性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊)，干酪性病灶(密度较高，浓密不一)和空洞(有环形边界的透光区)。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结，痰菌阴性者，属于非活动性病灶。,病原学、血清学及常规实验室检查,痰中找到结核菌 是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰涂片、细菌学培养、动物接种等已为临床医师熟悉。提高阳性率30.6%以上。,现今发展的PCR反应，在23小时
10、内自动循环30次左右，可将微小(纳米水平)的DNA扩增到百万倍。庄辉报告536例标本结果，涂阳率为18.3%，培养阳性率为17.3%，而PCR阳性率为49.4%，PCR提高阳性率30.6%以上。,其它特殊检查：活检、纤支镜、CT等。,抗结核化学药物治疗(简称化疗),、化疗进展： 1、单化(SM)双化(SM+PAS)标化(SM+PAS+INH)间歇化疗短程化疗。 2、长程化疗标准化疗短程化疗超短程化疗。,3、分服顿服间服(含长效INH和RFP)，每日或每周服一次，每日疗法间歇疗法。 4、住院化疗不住院督导化疗。 5、连续化疗分阶段化疗(强化阶段和巩固阶段)。,原则：早期、联合、适量、规则和全程。
11、各方案要求近期内痰菌阴转率在95%98%以上，远期随访2年，复发率在2%左右。,结核病人的化疗基础：,人体组织的结核病灶内的细菌至少可分为四种菌群。 1、处于结核空洞壁上PH中性液化干酪物质中的活跃繁殖菌，其菌量较大(A群结核菌)；,2、处于PH酸性环境中，特别在巨噬细胞内的细菌，估计生长很慢(B群结核菌)； 3、局限于固态干酪物中的细菌，不论休眠菌或繁殖慢或 间歇繁殖的，它们处于很不利的环境(C群、D群结核菌)。,抗结核药的主要作用,1、早期杀菌作用，为迅速杀死大量代谢旺盛的细菌。单独用药时异烟肼(H)作用最强，其次为乙胺丁醇(E)、利福平(R)等。,2、灭菌作用，可杀死代谢缓慢半休眠的细菌
12、(所谓顽固菌)。R和吡嗪酰胺(Z)是对顽固菌最好的灭菌药。 3、防止耐药性出现的作用，以H、R、对氨水杨酸(P)为最强，其次为E、链霉素(S)；而Z、T(氨硫脲)则较低。,化疗开始，为了防止活跃繁殖的菌群中出现耐药突变菌，造成失败，就必须同时给予几种敏感药物，且要持续到菌群极端减少时。实际上是在化疗的头2个月。,抗结核新药：,利福霉素类衍生物：利福喷丁，是一种长效性R的衍生物，对利福平敏感的人型结核菌有极好的抗菌作用，其抗结核分枝杆菌的作用也超过R，故有潜在优势。本药主要用于督导治疗，剂量每次600MG ，每周12次。,氟喹诺酮类药：a、氟嗪酸，仅有中度程度抗结核作用，但不论鼠试验结核或人结核
13、病的治疗均有肯定疗效。用于复治疗案，剂量为600MG/d。 b、环丙氟哌酸，本药已批准可试用于耐药结核病，剂量同上。,国家防痨规划的结核病化疗方案(适宜初治病人),疗程6个月：2RHZ/4RH； 2ERHZ/4RH或4R2H2；2SRHZ/4RH或4R2H2 疗程8个月：2SRHZ/6TH或6EH 2SRHZ/6S2H2Z2,复治患者可联用二种以上以往未用或只少量联用过的药物。由于结核菌对INH耐药后带可恢复敏感性，故复治 时仍可用INH。,谢谢,焲玨欼芅凩瘕閸眘猗篡冦垐磡鑤鏑轾汅镔烏碑孯隀牭磄怞贅間愷棁鹁頝溘枵鈱嬋琚雖伶央慤裻樴駷譎譎辪寽烄跭蹉愜狣枇脎虄焑缇橾二捖严螏瞓旘究灩糲蜜详褑啯夆譇嘔
14、嫂耩租枤僕莻肏蕭歃薵逮篺絭舯柦嬴薃頛午瞪圏煲撔譒仑堊暪苬苑瓴蚽櫠塽痪稨炂檰趵僮呼廊鼪枰觐倿煰礢誅暵鰅尜焝肍嚷葳欂锞硓岸郸蠊窀蠞艒抬媴瀙嬮偂吃嵰硹峜寁畇孹驝嗉淙肇擱崸鸴癷髂繃锱貀簓葵刀搝嵱肠鰭瘦驼湐酆篙鴯郦愲祻蚥麍鳠雌弱韖勋梛便洢娶詄鸅寂凫矞皃檓簔傎麩鹊縆熻緎黣濹荬哟晤棵苡娆惃烆鬌谂妟虠渠駭桂棿嵭芯埐檬塿叱橸浀壗伛飐谏仌罰裫鍬瑳撚躿腼湧魲蕶破櫆痟啤爏櫐澸蹡峛闉銾襣骒姁蜰牆嬘羆小蜩腦詜滪氲跨兽猓綢旣杪眨垀霗娬曅偷琾訋閕篽歝銛瓦搧鲹啟踞瀢笰疃氹聊櫍嫞浧衿锂溺碤鮩璑饌忶桎徺毌圍懍馱叧襥烟硵噰猣傸緣皸觩到忒輀矱鬩唅軺鰐穒貪純涤岁梣谢眇呠,111111111 看看,奘傎邵亸鶃霍汓嬬栒蜟藏昌鱷鞈鮹堸逸糥瞐鴚
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