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1、老 年 护 理 学,浙江省老年医学研究所,第九章 老年人常见疾病与护理(三) 第四节 老年骨质疏松症病人的护理,骨质疏松症,骨质疏松症 骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏为特征致骨骼脆性增加，容易引起骨折的全身性疾病,图9-1,图9-2,（一）流行病学,骨质疏松症是一个世界范围的、主要的、不断增长的健康问题。 美国、欧洲和日本大约有7500万人受累，包括1312绝经后妇女，多数为老年人及一定数量的男性患者。 在美国，2500万人患有骨质疏松症，骨质疏松症已成为美国妇女死亡第四大原因，80骨质疏松症患者是妇女。,美国和欧洲每年大约有230万由骨质疏松症引起骨折的病人，每年需要医疗费
2、用230亿美元。 妇女在一生中发生髋部骨折的危险性大于乳房、子宫内膜和卵巢癌危险的总和。男性一生中髋部骨折的危险性高于前列腺癌。 我国目前有骨质疏松症患者约8400万人,按人口发展估算至2050年将达到2亿1千万人。,危险因素 不可控制因素 人种 （白种、黄种人危险高于黑人） 老龄 女性绝经 母系家族史,(二)护理评估,可控制因素 低体重 性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏 饮食中钙和维生素D缺乏 有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物,（三）身体评估 1.骨痛和肌无力 是骨质疏松症出现较早的症状，表现为腰背疼痛或全身骨痛，疼痛为弥漫性，无固定部位，于劳累或活动后加重，负重
3、能力下降或不能负重 2.身长缩短 骨质疏松非常严重时，可因椎体骨密度减少导致脊椎椎体压缩变形，每个椎体缩短2cm，身长平均缩短36cm，严重者伴驼背,3.骨折 为导致老年骨质疏松症病人活动受限、寿命缩短的最常见和最严重的并发症。常因轻微活动或创伤诱发，如打喷嚔、弯腰、负重、挤压或摔倒等。多发部位在老年前期以桡骨远端最为多见，老年期以后以腰椎和股骨上端多见,（四）辅助检查 1. 骨代谢生化指标 1)与骨形成有关的生化指标 血碱性磷酸酶(ALP) 骨碱性磷酸酶(BALP) 血清骨钙素(BGP) 血清I型前胶原展开肽或I型前胶 原羧基端前肽(PICP),2) 与骨吸收有关的生化指标,抗酒石酸酸性磷酸
4、酶(TRAP) 尿羟脯氨酸(HOP) 羟赖氨酸糖苷(HOLG) I型胶原吡啶交联物及 末端吡啶啉(Pyridinoline，pyd) ； 脱氧吡啶啉(Deoxypyridinoline，D-pyd)； I型胶原交联N末端肽(NTX)； I型胶原交联C末端肽(CrosslapsCTX)， 尿钙,2. X线摄片测量 X线骨密度估计方法包括定性、半定量及定量估计方法。当X线摄片出现骨质疏松征象时，其骨矿含量丢失多已超过30，因而不适合早期诊断 3. 骨密度测定,1) 单光子吸收测量法 (Single Photon Absorptiometry，SPA),图9-3,2) 双光子和双能X线吸收测量,图9
5、-4,3) 定量计算机断层扫描 (Quantitative Computed Tomography，QCT) 周围骨定量计算机断层扫描 (Peripheral Quantitaive Computed Tomography，pQCT),4) 骨定量超声测量(QUS),图9-5,图9-6,4.骨质疏松症的诊断标准,世界卫生组织的一个研究小组提出的白人妇女骨量的诊断标准 骨质疏松分期 骨密度(T Score) 正常 在-1S以内 骨量减少 介于-1.0至-2.5S 骨质疏松（严重） 低于-2.5 S (伴骨折）,（五）心理社会状况 除了机体的不适，身体外形的改变会进一步加重老人的心理负担，严重挫伤
6、老人的自尊心 老人可能因为外形改变而不愿进入公共场合，也会因身体活动不便或担心骨折而拒绝锻炼，从而不利于身体功能的改善,(六) 常见护理诊断及医护合作性问题 1.慢性疼痛 与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关 2.躯体活动障碍 与骨痛、骨折引起的活动受限有关 3.潜在并发症：骨折 与骨质疏松有关 4.情境性自尊低下 与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关,(七)护理计划与实施 1. 休息与活动 根据每个人的身体状况，制定不同的活动计 划 对能运动的老人，每天进行适当的体育活动 以增加和保持骨量 对因为疼痛活动受限的老人，指导老人维持 关节的功能位，每天进行关节的活动训练，同 时进行肌肉的等长等张收
7、缩训练，以保持肌肉 的张力 对因为骨折而固定或牵引的老人，要求每小 时尽可能活动身体数分钟，如上下甩动臂膀、 扭动足趾，作足背屈和跖屈等,2. 营养与饮食 与骨营养有关的每日营养素的供应量为： 蛋白质6070g，胆固醇300mg 蔬菜350500g，维生素A 800g 维生素D 400IU，维生素E 15mg 维生素C 60mg， 钙 800mg （钙与磷的比例为1：1.5） 食盐5g，铁12mg，锌15mg 特别要鼓励老人多摄入含钙和维生素D丰富的食物 含钙高的食品有牛奶、乳制品、大豆、豆制品、芝麻酱、海带、虾米等 富含维生素D的食品有禽、蛋、肝、鱼肝油等,3. 减轻或缓解疼痛 引起疼痛的原
8、因主要与腰背部肌肉紧张及椎体压缩性骨折有关，故通过卧床休息，使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛 休息时应卧于加薄垫的木板或硬棕床上，仰卧时头不可过高，在腰下垫一薄枕 必要时可使用背架、紧身衣等限制脊柱的活动度 也可通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松 同时，应用音乐治疗、暗示疏导等方法对缓解疼痛也是很有效的 对疼痛严重者可遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛剂等药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛,4. 预防并发症 尽量避免弯腰、负重等行为，同时为老人提供安全的生活环境或装束，防止跌倒和损伤，如光线应充足，地面避免光滑或潮湿，卫生间和楼道安装扶手等；指导老人选择舒适、防滑的平底鞋，
9、裤子或裙子不宜过长，以免上下楼梯时踩地摔倒；日常用品放在容易取到之处 对已发生骨折的老人，应每2小时翻身一次，保护和按摩受压部位，指导老人进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练，定期检查防止并发症的出现,5. 用药护理,1)激素补充疗法(Hormone Replacement Therapy，HRT)HRT多指为雌激素补充疗法，多用于卵巢功能减退或绝经后由于雌激素不足引起的骨质疏松 原则：在围绝经期，根据个体卵巢功能及雌、孕激素缺乏的状况，进行个体化治疗，无固定模式。在绝经后，HRT以补充雌激素为主，结合孕激素治疗,禁忌症 肿瘤：雌激素依赖性肿瘤，如乳腺癌、子宫内膜癌；雌激素可能促生长
10、的肿瘤，如肝、肾肿瘤、黑色素瘤等；孕激素可能生长的肿瘤，如脑膜瘤等 严重的肝、肾功能障碍 血卟啉症 红斑狼疮 近6个月内患有血栓栓塞病 有下列情况下，经权衡利弊和知情同意后，监察下慎用: 子宫内膜异位症 子宫肌瘤 严重的乳腺纤维瘤史 血栓栓塞病史 高血压 糖尿病 耳硬化症 癫痫 严重的胆囊疾病，肝血管瘤 有乳腺癌家族史,风险,受益,激素补充的利与弊 1990,基于大量观察性研究资料,子宫内膜癌,26% Increase 乳腺癌,妇女健康倡议 Findings at Early Interruption,VTE,骨折 结肠癌,Early STOP=Clear Harm,Threshold Lev
11、el,29% Increase 冠心病,41% Increase 脑卒中,风险,受益,Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.,绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量 局部问题局部治疗 个体化 加强安全性监测 短期？,HRT的原则,2)钙制剂,我国营养学会推荐钙摄入量每日为800mg。 当饮食中钙摄人量不足时，可给予钙剂补充，特别对骨质疏松症患者更为重要,SHEA B, et al. Endocrine Reviews,2002,23(4):552-9.,WMD（weighted m
12、ean difference，加权均数差）,15项RCT，1826例绝经后妇女；其中7项包括1103名妇女的RCT，碳酸钙为试验药物,钙剂可以有效提高腰椎骨密度,钙剂单用提高骨密度( 荟萃分析),骨质疏松性骨折预防中，钙补充剂具有重要的作用,SHEA B, et al. Endocrine Reviews,2002,23(4):552-9.,钙剂预防骨折(荟萃分析),3)维生素D,维生素D在肠道吸收或在皮肤合成后，经肝脏25羟化酶的作用，转变成25(OH)D3，再经肾脏1a羟化酶作用后，转变成1,25(OH)2D3才显示其活性作用，促进肠道对钙磷的吸收 近期研究表明活性维生素D尚可作用于骨，体
13、外实验发现其可促进成骨前体细胞分化成熟作用，促使成骨细胞产生骨钙素，增加碱性磷酸酶活性，促进胶原的生成和胰岛样生长因子(1GFl)等，促进骨的形成,4)降钙素(Calcitonin CT),破骨细胞上存在降钙素受体，CT短时内迅速抑制破骨细胞活性，长时则抑制其增殖，使破骨细胞数量减少，从而抑制骨吸收，降低骨转换，对骨有保护作用 CT对骨质疏松症患者有镇痛、增进活动功能，改善钙平衡，减慢骨量丢失、甚至增加骨量和降低骨折发生率的效果,降钙素,降钙素有效抑制破骨细胞活性,吸收陷窝,破骨细胞,降钙素通过作用于破骨细胞上的特异性受体抑制破骨细胞活性,在体外实验中，给予降钙素前破骨细胞充满活力,给予降钙素
14、15分钟后，破骨细胞萎缩，并失去活性,降钙素有效抑制破骨细胞活性,降钙素通过作用于破骨细胞上的特异性受体抑制破骨细胞活性,5)二磷酸盐类,二磷酸盐作用于破骨细胞的骨吸收可能有三种机制： 干扰成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨表面募集 其在骨表面的浓度梯度足以抑制初期破骨细胞的激活 能影响破骨细胞最后形成和活化的有关的骨基质特征 禁忌症：消化性溃疡及食管炎患者；有血栓形成倾向患者；肾功能不良；骨折急性期；妊娠,阿仑磷酸钠显著减少髋部骨折的发生率,Black DM et al. Lancet. 1996;348:15351541.,即往有椎体骨折史的绝经后妇女在治疗第3年,月,0.0,0.5,1
15、.0,1.5,2.0,2.5,0,6,12,18,24,30,36,FIT研究证实：阿仑磷酸钠组 髋部骨折发生率 降低 51%,安慰剂组 (n=1,005),阿仑磷酸钠组(n=1,022),髋部骨折的发生率%,p=0.047,利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女 骨折危险性的影响,0,20,40,60,80,100,Relative risk (%) at 36 months,Multinational:,Eastell,R, et al.,Calcif,Tissue,Int,. 1999;64(,suppl,1):Abst / Reginster et al,OI 2000,America: Harris ST, et al.,JAMA,. 1999;282:1344-1352.,0,20,40,60,80,100,Relative risk (%) at 36 months,Multinational,America,P,P,=0.003,椎体骨折,P,=0.063,P,=0.02,Placebo,Risedronate,5 mg,33%,39%,0.001,Multinational,America,非椎体骨折,为减少阿仑膦酸钠等消化道反应，故应晨起空腹服用，同时饮温开水200300ml，服用后至少半小时内不能进
