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1、General department, Xiangya hospital Pei Haiping,Colorectal and anal disease,Anatomy and physiology The anatomy of colon 构成：盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠 特征：结肠带，结肠袋，肠脂垂 回盲瓣及其重要性 血运：肠系膜上和下血管 副交感 神经 交感,右：迷走神经 左：盆腔神经,Physiology of colon 吸收水分 储存和转运粪便,Anorectal Anatomy Rectum 平S3处上接乙状结肠，尾骨平面与肛管相连，形成900的弯曲 12cm（硬质肠
2、镜） 直肠壶腹,暂储粪便,上段直肠： 腹膜返折 直肠 下段直肠： 腹膜外 外层纵肌 直肠肌层 内层环肌 直肠下端增厚肌管内括 约肌（不随意肌）,前面、两侧有腹膜，前面的腹膜返折成 直肠、膀胱陷凹或 直肠、子宫陷凹,粘膜： 三条半月形的直肠横裂 “直肠瓣” “肛柱” “肛窦” 齿状线”,直肠系膜 非解剖学名词 中下段直肠后方和两侧包裹直肠的结缔组织 行直肠癌根治时需注意的对象 肛垫 直肠肛管结合处 约1.5cm宽的环状海绵状结缔组织带 纤维肌性组织 为支持性结构,肛管 The anal canal： 长1.5-2cm，内层上部为移行上皮，下部为复层扁平上皮。 齿状线的临床意义 齿状线以上 齿状线
3、以下 内层及N 粘膜，自主神经 皮肤、阴部内神经 痛觉 无疼痛感 痛觉敏锐 血供 直肠上、下A 肛管A 静脉血流 直肠上V丛门静脉 直肠下V丛下腔V 淋巴回流 髂内淋巴、腹主A旁 髂外淋巴、腹股沟淋巴,直肠肛管括约肌,A. 内括约肌 直肠肛管壁内 为肠壁环肌增厚 不随意肌,B. 外括约肌 围绕肛管的环形横纹肌 随意肌 分皮下部、浅部、深部 组成三个肌环 深部为上环 浅部为中环 皮下部为下环,肛提肌 位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层质薄的肌，左右各一。 肛管直肠环 肛门内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛门外括约肌深部、部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同组成的肌环 直肠肛管周围的间隙,A.肛提肌
4、以上的间隙 骨盆直肠间隙，左右各一 直肠后间隙（直肠与骶骨间）,B. 肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙,直肠肛管的血管、淋巴、神经 Arteries 齿状线以上 齿状线以下肛管A,直肠上A(肠系膜下A),直肠下A（髂内A）,骶正中A,Veins 上V丛（痔内V丛） 位于齿状线以上的粘膜下层汇集成小静 脉穿过直肠肌层直肠上V肠系膜下V 门V 下V丛（痔外V丛）齿状线以下，直肠肛管的外侧汇集成直肠下V、肛管V 髂内V、阴部内V 下腔V。,淋巴 (齿状线为界) 上组 下组,向上 :直肠上A肠系膜下A旁淋巴结,两侧 :直肠下A旁淋巴结髂内淋巴结,向下:穿肛提肌坐骨肛管间隙
5、肛管 A、阴部内A旁淋巴结,向下外：经会阴、大腿内侧皮下 腹 股沟浅淋巴结髂外淋巴结,向周围：穿坐骨直肠间隙闭孔A旁 髂内淋巴结,神经 Nerves齿状线为界 以上由交感N + 副交感N 骶前N丛 盆N丛 injury control 精囊、前列腺失去 排尿、阴茎勃起 收缩功能，不能射精 肛管及周围结构主要由阴部内N分支支配包 括：肛直肠下N、前括约肌N、会阴N、肛尾N,Physiology of Anorectum 排便、分泌功能：粘液 吸收：水、盐、葡萄糖、药物 排便时，大便进入直肠壶腹部膨胀便意 肛门内括约肌反射性松驰，机体自主松驰肛管外括约肌，屏气、腹压 排便,直肠、肛管检查方法 pr
6、octologic examination,体位,视诊,视诊 inspection 有无红、肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、 疣状物、溃疡、肿块、脱垂等 记录方法：体位+时钟定位,直肠指检：简单有效，75%的直肠癌可指检发现 痔（内痔） 直肠息肉 肛瘘 肛管直肠癌 其他：直肠外病变 肛门镜检 禁忌：肛裂； 局部炎症； 月经期 乙状结肠镜检,纤维结肠镜 Fiber Colonoscopy 范围广、电灼摘除、出血点止血、肠扭转复位、 大肠吻合口良性狭窄扩张 影像学检查 x-ray：钡剂灌肠、气钡双重造影 腔内超声：肿瘤厚度、浸润深度 CT MRI,colonic carcinoma 高危因素
7、过多动物脂肪和蛋白饮食，少纤维素饮食 缺乏适度的体力活动 遗传易感性 某些癌前病变：家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿,病理与分型 大体：肿块型、浸润型、溃疡型 镜下（常见）：腺癌、黏液癌、未分化癌 分期（Dukes法） A期：癌仅限于肠壁内（A1、A2、A3） B期：癌肿穿透肠壁但无淋巴结转移 C期：有系膜淋巴结转移者 D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近脏器无法切除者,Adenoma to Carcinoma Pathway,APC loss,Normal Epithelium,Early Adenoma,Cancer,Hyper- proliferation
8、,Intermediate Adenoma,Late Adenoma,K-ras mutation,Chrom 18 loss,p53 loss,Adenoma,Normal,Cancer,The Adenoma-Carcinoma Sequence,转移途径 淋巴转移为主 临床表现 排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状 腹痛：隐痛为主,腹部肿块 肠梗阻症状：晚期症状 全身症状：失血、溃烂、感染、毒素吸收 贫血、消瘦、乏力、低热 晚期可出现转移症状 一般而言，右侧结肠癌以全身症状为主，而左侧结肠癌以局部症状为主,诊断 临床表现 检查：钡剂灌肠、纤维结肠镜、血清CEA、B超和CT。 高危
9、人群筛选,40岁以上有以下任一表现者 I级亲属有结肠癌史者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具二项以上者 黏液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史 精神创伤史,检查计划的步骤,第一步 Faeccal-occult-blood test,第二步 S型镜检,钡灌肠 进入第三步之前的考虑,第三步 结肠镜检,Polyp.Removal,Sigmoid ca（Borrmann ）,Ulceric ca,Colohepatic flexure：“Apple core”,治疗 以手术切除为主的综合治疗 结肠癌的术前准备 一般准备 肠道的清洁准备 结肠癌根治性手术 右半结肠切除术
10、 范围：回肠末端 右半横结肠 适应症：盲肠 结肠肝曲癌,横结肠切除术 范围：包括肝曲和脾曲在内的整个横结肠 适应症：横结肠癌 左半结肠切除术 范围：横结肠左半 乙状结肠 适应症：脾曲和降结肠癌 乙状结肠癌的根治性切除术 范围：降结肠 直肠,Extent of surgical resection for cancer of colon,Copyright Science Press Internet Services,结肠癌并发急性肠梗阻的手术 基础治疗+ 右侧结肠：一期或造口或短路 左侧结肠：造口 操作时应注意无瘤技术的运用,其他治疗 化疗：5-Fu为基础的用药 其他 放疗 生物治疗 免疫治
11、疗,Carcinoma of rectum 定义 General consideration 乙状结肠直肠交界处齿状线之间 消化道肿瘤第二位 流行病学特点（中国人）： 直肠Ca比结肠Ca发病率高（1.5 : 1） 低位直肠Ca所占比例高（65%75%） 青年人（30y）比例高（1015% )。 根治切除后5年生存率60%,病因、病理 cause pathology 病因 etiology ：unknown 饮食：高脂、高蛋白食物粪中甲基胆蒽物。 慢性炎症。 癌前病变：直肠腺病、绒毛状腺瘤* 遗传因素：家族性、基因变异。,分型： 溃疡型：50%，侵润性生长，易出血，转移早，愈合差。 肿块型：“髓
12、样癌”、“菜花型癌”，浸润少，预后好。 狭窄型：“硬癌”或“浸润型癌”、肠壁侵润肠腔狭窄、分化低、转移早、愈后差。,组织学分类 管状腺Ca：常见 乳头状腺癌 粘液Ca：10% 20%，癌组织内有大量粘液为特征，恶 性度较高 印戒细胞癌 未分化Ca：预后最差 其它：腺鳞Ca、恶性黑色素瘤,扩散与转移 直接浸润:癌肿浸润肠壁一圈需1-2年 淋巴转移 Lymphatic spread： 主要途径：以腹膜返折为界 上段直肠Ca：直肠上A、肠系膜下A腹主A 周围 下段直肠Ca：向上、侧方 若淋巴回流受阻逆行性转移，非常少见。,肿瘤下缘平面以下淋巴结阳性者6.5%，平面以下2cm淋巴结阳性者2%。因此直肠
13、癌标本远侧肠壁浸润超过2cm的不足3%。所以大部分的下段直肠Ca只需切除全直肠系膜 可保肛手术。,齿状线周围的癌肿向上、向侧方；向下方转移腹股沟淋巴结肿大。 血行转移 门V 肝 髂V 肺、骨、脑 种植转移 perineural spread,临床表现 Clinical Findings 直肠刺激症状： 肠腔狭窄症状：大便变形、变细、肠梗阻 癌肿破溃感染：大便表面带血、粘液、脓血便 晚期：腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿、恶病质,常用检查方法： 大便潜血检查（OB） 直肠指检：最重要的方法，直肠Ca75%以上 指检可触及 内镜：直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜 影像学检查 钡灌肠检查 腔内B-us可
14、检测癌肿浸润肠壁的深度 CT检查了解直肠癌盆腔转移扩散情况,肿瘤标记物（CEA） Dukes A、B、C、D期病人血清阳性率依次为 25%、 45%、75%、85%，但其主要用于预测预后和监测复发。,治疗 treatment 手术治疗是主要治疗方法。 临床分界,高位直肠Ca 距齿状线10cm。,中位直肠Ca 距齿状线5-10cm。,低位直肠Ca距齿状线5cm内。,手术治疗：凡能切除的直肠Ca如无手术禁忌都应尽早行直肠Ca根治术。 局部切除：早期、瘤小、局 限于粘膜或粘膜下层，分化程度高。 方式：经肛局部切除； 骶后径路局部切除。 腹会阴联合直肠Ca根治术 （Miles术式） 原则上适应于腹膜返
15、折以下的直肠Ca,经腹直肠Ca切除 （Dixon术式） 距齿状线5cm以上。 经腹直肠Ca切除，近端造口，远端封闭手术（Hartmann术式） 全身情况差，不能耐受Miles手术 急性梗阻不宜行Dixon手术,TME：New way 直肠Ca侵犯子宫并切除子宫“后盆腔脏器清扫”。 直肠Ca侵犯膀胱子宫一并切除膀胱子宫全盆腔清扫 晚期不能切除乙状结肠双腔造瘘。 放射治疗 Radiation therapy： 术前放疗：提高手术切除率，降低术后复发率 术后放疗：手术未达到根治或术后局部复发的病人 化疗 Chemotherapy ： 5-Fu为基础的联合用药,其它治疗：基因治疗、免疫治疗。 低位直肠Ca狭窄不能手术：电灼、激光、冷 冻、放置支架等以改善症状。 肛管Ca多为鳞Ca：Miles手术绝对适应症。 若腹股沟淋巴结证实有转移需同时行两侧腹 股沟淋巴清扫。,预 防,饮食预防：减少热量、脂肪、肉类等的摄入，增加纤维素的摄入。,多吃,少吃,治疗癌前病变：包括腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎和克隆氏病。,化学预防：是指用天然或合成的化学制剂防止肿瘤的发生，如阿司匹林和非甾体类抗炎药 开展普查：争取做到早发现、早治疗 其他：包括戒烟、限酒等。,定义
