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1、冠心病的外科治疗与护理,杜瑾,概 念,冠心病:由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。 动脉粥样硬化:指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块（atherosclerotic plaque），斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化。,正常动脉壁,动脉粥样硬化形成,脂质聚积在内膜间隙,与内皮细胞受损或功能异常有关,脂质,活化的内皮细胞表达 粘附
2、分子吸引炎症细胞, 主要为单核细胞,动脉粥样硬化形成,单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞,动脉粥样硬化形成,移行的平滑肌细胞 由收缩型变为修复型产生ECM(胶原蛋白),由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜,动脉粥样硬化形成,动脉粥样硬化斑块,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁,下壁,窦房结;房室交界区 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数） 窦房结;房室交界区 左主干：左室广泛前壁,分 型,（一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病 Latent CHD） 无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心
3、电图改变。 病理学检查：心肌无明显组织形态改变。 （二）心绞痛型冠心病 （angina pectoris CHD） 有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不足所致。 病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。 （三）心肌梗死型冠心病（myocardial infarction CHD ） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。 （五）猝死型冠心病（Sudden death CHD） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起
4、严重的室性心律失常所致。 注：上述五种临床类型可以合并出现。,年龄,性别,血脂异常,高血压,糖尿病,吸烟,主要危险因素,TC TG VLDL LDL HDL ApoA ApoB,病 因,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,诊 断,症状、体征：可有胸闷胸痛等,心电图：可心肌梗塞、缺血,胸片：可有主动脉钙化、心脏增大 肺淤血,运动平板：胸痛、心电图改变,超声心动图：可有心肌活动障碍 室壁瘤,冠状动脉造影：可见冠脉狭窄,UFCT、MRI ：可见冠脉狭窄,核素显像：可见心肌代谢障碍,治 疗,药物 介入 外科,硝酸酯类 阻滞剂 钙拮抗剂 血小板抑制剂 其
5、他,PTCA 血管内支架 激光血管成形 斑块旋切术 其他：激光心肌再血管化,冠状动脉搭桥,冠状动脉搭桥的概念,冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端与远端的正常冠状动脉之间建立一条通道，可使血液绕过冠状动脉狭窄部位而通过通道直接到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。,手术指征,左主干超过50%的梗阻，尤其合并右冠脉病变或左心室功能已受损者应积极行CABG术。 严重心绞痛，正规内科治疗仍不能控制，冠脉已证实明显梗阻者。 三支病变，同时左心室功能已损害，症状明显者，CABG的存活率优于内科治疗。 心肌梗死并发症，如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等已致血流动力学明显障碍者，应同时手术
6、。 无明显临床症状的三支病变，核医学运动试验证实左心室功能受损者应行CABG术。 PCI失败，再狭窄。,CABG的外科技术,正中切口体外循环下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG） 正中切口非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG，OPCAB） 小切口冠状动脉搭桥术（minimally invasive direct CABG， MIDCAB或less invasive CABG，LICAB） 胸腔镜辅助下冠状动脉搭桥术（video-assisted CABG） 闭式体外循环下冠状动脉搭桥术（port-access CA
7、BG，PACABG） Hybrid技术：PTCA+MIDCAB 机器人辅助冠状动脉搭桥术（Robotic assisted coronary artery bypass grafting，RACAB） 冠状动脉内膜剥脱术（coronary endarterectomy，CE）,桥材料,大隐静脉：最常用、易获取 胸廓内动脉（乳内动脉）：通畅率高，常规应用于前降支搭桥 桡动脉 胃网膜右动脉 小隐静脉、上肢静脉 ：多用于再次搭桥 组织工程血管：研究中,术后并发症,心律失常 快速心律失常：窦性心动过速 房颤 室上性心动过速 室性心律失常：室性早搏 室性心动过速 室颤 心动过缓 低心排综合症 临床表现为
8、心脏胀满，左房压及中心静脉压升高，血压低，心率快，末梢凉，尿量小于0.5ml/(kg h） 围术期心梗 出血,血糖升高 肾功能不全 感染 脑部并发症 苏醒延迟、昏迷、脑血栓、意识障碍、定位体征及精神症状 下肢缺血坏死、静脉血栓,护理,术前准备及护理,了解患者病情，协助完成各项辅助检查。 做好心理护理及宣教工作。 普鲁卡因皮试、测量身高、体重、血压，定血型备血。 术野备皮，取静脉下肢，包括颈部以下所有部位均需准备。 术前指导病人学会：深呼吸（术后正确的呼吸方式是横膈腹部的呼吸）。有效咳嗽训练、腿部运动、翻身和起床、锻炼床上小便。 术前晚常规肥皂水灌肠，8pm后禁食，12mn后禁水。 术前晚遵医嘱
9、服安定，保证充分休息和睡眠。 手术前药物的管理，如洋地黄类（心功能严重受损或心动过速除外），在术前12小时停药；术前长期服用的抗凝药如阿斯匹林等应在术前1周停用；常期用利尿剂者应在术前数日停用；口服降糖药术前12小时停服，术中监测血糖，必要时输注胰岛素。,术后护理,体温 导管护理 气管插管 深静脉置管 动脉测压管 心包纵膈引流管 尿管 水电、酸碱平衡 血常规 血钾、钠、氯 血气,循环功能 CVP BP 心率、心律 末梢 呼吸功能 肾功能 抗血小板治疗 低分子肝素、阿司匹林 血糖 患肢 基础、心理,康复指导,出院 一般术后1014天，复查心电图、胸片、心超等，如无异常，及病情稳定，可以出院。 随
10、诊 一般术后36个月回本院复查一次。并与医院保持联系，如发作心绞痛或心功能不全等应及时到医院就诊。 饮食 术后膳食主要降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以及控制总热量和增加体力活动来达到热量平衡。 运动 最初在室内和房子周围走动，开始走动要扶着东西。感觉没有困难时，可以开始散步，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼力量。,保健 手术后，一般的恢复大约需要6周，胸骨愈合大约需要三个月。在恢复期内要避免胸骨受到较大的牵张。 保持正确姿势 两上肢水平上抬：在出院后的1个月内，每天两次做两上肢水平上抬是很重要的。 护袜：在恢复期中，穿弹力袜能改善下肢血液供应，并减少体液在下肢聚集。在术后46周内，离开床时应该穿弹力护袜，回到床上休息时，再把弹力袜脱去。 生活 出院回家的头几个星期应注意避免与伤风感冒或患感染的人接触，避免被动吸烟。在身体完全恢复之前，感冒会加重伤口局部疼痛或不适，应该尽量避免接待来访亲友，也不宜参加其他各种类型聚会 。,谢 谢 MANY THANKS,动脉粥样硬化的病理过程,冠状动脉造影,冠状动脉搭桥术,
