《临床医学妊娠期糖尿病产房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学妊娠期糖尿病产房（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠糖尿病的监测与管理,首都医科大学 北京妇产医院,妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠 (亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。,糖尿病合并妊娠,1妊娠前已确诊为糖尿病。 2. 妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表 现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进 行血糖检查进一步确诊。 （1）孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或 下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显 升高，随机血糖在11.1mmol/L（200mg/dl） 以上者
2、。 （2） 妊娠20周之前，空腹血糖（FBG）升高达 7.0mmol/L（125mg/dl）以上。,正常妊娠糖代谢的特点,轻度空腹低血糖 餐后高血糖 餐后高胰岛素,妊娠妇女FBG较非孕妇女低10，原因如下：,孕妇除本身需要外，尚需血糖供给胎儿生长。胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不能利用脂肪和蛋白质，只有利用血糖作为能源。 妊娠期肾血流量及肾小球均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，致尿排糖增加。 空腹孕妇胰岛素清除糖的能力较强。,妊娠期妇女进食碳水化合物后，血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也较缓慢，胰岛素分泌也呈类似变化。提示：正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期
3、，这与妊娠期存在胰岛素拮抗因素有关。,妊娠期脂肪代谢,正常妊娠饥饿脂肪分解代谢血中游离脂肪酸产生酮体 这种现象与HPL具有较强促进脂肪分解及酮体形成有关。,GDM的病因和发病机制,胰岛素抵抗（IR）加重和胰岛细胞功能缺陷 妊娠存在IR的原因：胎盘分泌的激素，如PRL、孕酮、雌激素、胎盘生长激素等；同时妊娠期糖皮质激素也与IR有关。 GDM晚期的游离脂肪酸水平较正常妊娠 FFA抑制磷酸肌醇激酶3活性INS敏感性 GDM与炎症反应 血糖高血管流变学改变血管内皮机能障碍，促进炎症反应，炎症因子包括CRP、TNF、Leptin脂联素、抵抗素等。,GDM的诊断,GDM筛查,筛查对象 高危因素： 年龄、不
4、良孕产史、死胎或新生儿死亡史、 既往糖尿病(伴发口服避孕药或妊娠) 、 糖尿病家族史、妊娠间断地两次发现糖尿、 妊娠反复霉菌性阴道炎 本次BMI（体重Kg/身高2（米）25Kg/M2,不需筛查的低危人群： 年龄25岁 BMI正常（25Kg/M2） 一级亲属中无DM DM发生低的民族 筛查时机：2428周。 筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷试验。,在无高血糖情况下,评估中等度或高度危险因素的妊娠糖尿病应遵循如下方法之一.,一步法:直接作OGTT试验,该法在高危人群中 成本收益较好. 二步法: 第一步:测口服50g葡萄糖(glucose challenge test,GCT)后1小
5、时血浆或血清葡萄糖浓度. 第二步:在上述值超过葡萄糖阈值后作OGTT试验以确诊.,初诊50g葡萄糖 1h血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 24-28周 75gOGTT 空腹血糖 重复 2项异常 105mg/dl 105mg/dl 确诊GDM 确诊GDM,国外常用的OGTT诊断标准,血糖mg/dl（mmol/L） 葡萄糖(克) 空腹 1h 2h 3h NDDG 100 105（5.8） 190（10.6） 165（9.2） 145（8.1） ADA 100 95（5.3） 180（10.0） 155（8.6） 140（7.8） ADA 75 95（5.3） 18
6、0（10.0） 155（8.6） Fernando 100 100（5.6） 190（10.6） 165（9.2） 145（8.1） WHO 75 126（7.0） 200（11.1） 国内 75 100（5.6） 185（10.3） 155（8.6） 120（6.7）,GIGT诊断标准,1. OGTT中1项上限值 2.OGTT中第2小时血糖120164mg/dl IGT：OGTT中1项上限值 IGT: OGTT中第2小时血糖120164mg/dl IGT:,GDM对孕妇的影响,1.流产、泌尿生殖系感染、早产（625%） 2.高血压 为非糖尿病的23倍 眼底、肾功、微循环 3.羊水过多、胎膜早
7、破 5.酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷 6.手术产率高、产后出血、产褥感染高,对胎儿的影响,胎儿畸形率高，主要见于DM合并妊娠且受孕期血糖较高者 巨大儿，低体重儿 死胎死产率高 新生儿低血糖、高胆红素血症、低血钙、红细胞增多症和呼吸窘迫征,照片,GDM孕期监测,动态监测孕妇末稍微量血糖、必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平，孕期监测尿糖意义不大。 糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1-2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。,糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，
8、血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行B超检查，了解羊水指数，必要时做胎儿动脉血流测定。,B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4-6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。 羊膜腔穿刺：GDM确诊晚或血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。,GDM孕妇的胎儿监测,一.胎儿畸
9、形监测 型DM妇女，子代畸形发生率510。孕前和孕早期（9周内）血糖高可导致胚胎细胞不能正常分化，多为神经系统和心血管系统的畸形，报道有骶尾退化症等，控制不利是导致畸形的主要因素。 应行HbA1c的测定，了解取血前数周至2-3个月的血糖水平。年龄30岁，早孕时HbA1C8.5%,先天畸形发生率达22.4%. B超：孕中期，尤应注意心脏结构。,二、胎儿生长发育的监测 胎儿高胰岛素血症可促进葡萄糖的利用，增加糖原合成，促进蛋白质和脂肪的合成，降低脂肪的分解，胎儿生长加速和过度呈柯兴氏外表。巨大儿发生率1550。 临床检查、宫高、腹围、体重等 B超监测 巨大儿预测： AC36 50% AC37 85
10、% AC38 100%,三、宫内缺氧监测 胎盘是通过无氧糖酵解利用糖的，高血糖胎盘酸性代谢产物胎儿酸中毒；母血高血糖HbA1C末梢血氧释放胎儿缺氧性酸中毒死亡 胎动 胎心监测 34周开始12次/周 36周后隔日一次 生物物理评分羊水量的变化 脐动脉血流 A/B比值 实验室胎盘功能检查 临产后加强监测,治疗,一、妊娠前咨询 糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电 图，眼底，肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变
11、已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前使用口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。,GDM的分级 Al级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)， 经饮食控制, 餐后2小时血糖6.7mmol/L(120mg/dl)。 A2级: FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者 经饮食控制， 餐后小时血糖6.7mmoL/L(120mg/dl)， 需加用胰岛素。,二、妊娠期治疗原则,门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FBG或餐后小时血糖，血糖仍异常者，收入院。,治疗,1、糖尿病知识教育 2、
12、饮食治疗 3、运动治疗 4、药物治疗 5、自我监测,一、知识教育,1、为什么怀孕后会得糖尿病 2、糖尿病对胎儿的影响 3、糖尿病对母亲的影响 4、糖尿病的治疗 5、糖尿病的近远期影响,二、饮食疗法 (医学营养治疗，MNT),饮食疗法的目标： 1.供应母儿足够的营养。 2.控制血糖水平。 3.预防饥饿性酮中毒。,饮食疗法的基本内容,热卡 2535千卡/kg/日，少量多餐的原则。 膳食配比： 碳水化合物 4050% 脂肪 2025% 蛋白 2530% 并补充纤维素、维生素和微量元素,孕期GDM血糖监测的理想目标,空腹血糖较难控制 早晨肾上腺皮质激素水平最高，胰岛素抵抗较强。,理想体重(80%-12
13、0%)妇女的膳食分配,美国糖尿病协会标准,血糖生成指数衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100，70为高血糖生成指数食物，55为低指数。,常见食物血糖生成指数,糖类：葡萄糖100 绵白糖83.8 方糖65.0 蜂蜜73.0 巧克力49.0 胶质软糖80.0 干枣103 谷类：馒头88.1 大米饭83.2 糙米饭70.0 大米粥69.4 小米粥61.5 玉米面粥50.9 烙饼79.6 油条74.9 豆类：所有豆类均40 豆腐31.9 绿豆27.2 扁豆38.0 蔬菜：极大部分15.0,水果类：樱桃22.0 李子24.0
14、 柚子25.0 桃子28.0 苹果、梨36.0 菠萝 香蕉 芒果 西瓜50 乳类：牛奶27.6 酸奶48.0 豆奶19.0 方便食品：白面包87.9 全麦粉面包69.0 含麦粒面包34.0,自制低血糖生成指数食物的要点,1、粗粮不要细作 2、简单为好 3、多吃膳食纤维 4、增加主食中蛋白质 5、急火煮、少加水 6、吃点醋、柠檬汁 7、高低搭配 大米饭+豆 白面+玉米面或黄米面,预防低血糖 备有高血糖生成指数食物 睡前加餐,三、运动,增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平 方法：餐后散步 孕妇体操 举哑铃 游泳,1.I型病人。 2.饮食疗法者一周内出现3次空腹血糖105mg/dl 或
15、/和餐后两小时血糖120mg/dl。 3.表现为空腹血糖高。 4.诊断孕周早，血糖水平高。 5.诊断晚，治疗晚。 胰岛素用量粗算方式： 多余糖(g)=(实测值-100)10kg0.6,四、胰岛素治疗 适应症,INS 种类 人工基因重组胰岛素,1.超短效胰岛素（诺和锐） ：是人胰岛素类似物，为基因技术合成。 作用高峰30-45分钟，持续时间2-4小时。 诺和灵R （短效，正规） 皮下：30分起作用，2-3小时 达高峰，半衰期 4小时。 静脉：血中半衰期4-5分 小剂量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小时,诺和灵N （中效）又叫低精蛋白锌胰岛素 起效时间4-12小时，高峰4-8h，持续时间14-20小时; 只能皮下 长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素 起效时间14-20小时，持续时间24-36小时。 预混制剂（混合胰岛素）： 30R，指含30%短效胰岛素70%中效胰岛素， 50R指含50%短效胰岛素50%。 早晚各一次,胰岛素应用的并发症,低血糖反应 胰岛素抗体 过敏反应,五、自我监测,血糖仪的使用 周期 理想指标 体重:一般推荐孕期体重增加应在912Kg, 孕中晚期孕妇每周应增加0.30.7Kg, 体重过重者则减少1/2。 药物使用：根据血糖水平及时调整INS用量。,终止妊娠的
