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1、处方点评及用药案例分析,哈医大二院药学部,1,2,3,4,门诊处方点评及分析,2,医院处方点评管理规范(试行),1,病区用药医嘱点评及分析,3,医院处方点评管理规范（试行）,2010年2月10日,卫医管发201028号,医院处方点评管理规范（试行）,总 则,组织 管理,处方点评 的实施,处方点评 的结果,点评结果的 应用与持续改进,监督 管理,管理规范,一,二,三,四,五,六,总则,评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药,适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、相互作用、配伍禁忌,适宜性,由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院医
2、疗管 理部门和药学部门共同实施,处方点评专家组,组织 管理,处方点评工作小组,处方点评的实施,门急诊处方：抽样率总处方量的1 点评绝对数： 100张月,病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)1% 点评病历绝对数：30份月,处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期：,处方点评的实施,医院应逐步建立健全专项处方点评制度,据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物进行点评,围手术期用药,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评 的结果,用药不适宜处方,超常处方,,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄,处方内容缺项，书写不规范或字迹难
3、辨,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清,用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句,修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名,医师签章不规范或与签章留样不一致,不规范处方,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,单张门急诊处方5种药品,处方用量:门诊7日,急诊3日,延长未注明理由,药师未审核处方适宜性,麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定,抗菌药物未按照临床应用管理规定开具,西药、中成药与中药饮片未分别开具,中药饮片未按要求开具,不规范处方,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,
4、联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,超,常,处,方,无适应证用药,开具 高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,门诊处方点评及分析,,合格处方,,前记内容缺项,无药品通用名,,无药品通用名,数量标示不清,,无药品通用名,无规格,无用法用量,前记内容缺项,,无药品通用名,无规格,用药与临床诊断不符,,用药与临床诊断不符,病区用药医嘱点评及分析,一般情况,男，72岁，70Kg,主 诉,突发右侧肢体无力、意识不清15h,入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应, 左侧肢体抽搐,约3分钟缓解, 仍意识不清,现 病 史,既 往 史,高血压病20年，否认
5、药物过敏史,查 体,T38.3,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+),辅助检查,头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死,检验报告,WBC12.8109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L， 钠129mmol/L，肌酐200mol/L,,诊断：脑梗死；肾功能受损,1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,2. 灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,3. 奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,4. 依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt,5. 头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt,6.
6、珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,7. 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物,男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L,20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,用药分析：,甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭,建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘露醇125ml静点与托拉塞米20mg 静推，交替应用,,灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt,用药分析：,灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出， 不宜
7、和酸性较强的药物配伍,灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表,脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。,奥扎格雷：成人4080mg/次，12次/天,男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L,依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt,用药分析：,可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用,原则上必须用生理盐水稀释(说明书),脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤,72岁，WBC12.8109/L，中性97.7%,头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt,用药分析：,头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素,常用量
8、：46g/日，分23次静脉滴注,肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量,老年人，剂量减至正常量2/31/2，应3g/日,肌酐200mol/L ，有抽搐史,用药分析：,珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药,神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢,急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤,禁忌：1.癫痫持续状态；2.严重肾功能不良者,珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,案例1 小结,用药不合理之处,配伍禁忌,一般情况,男，18岁,头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天,查 体,辅助检查,CSF
9、：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波,浅昏迷、双侧babinski征(+),主 诉,病 程,予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指 出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作,诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎,4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt,3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt,2.鲁米那0.1g，bid，im,1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt,用药分析：,氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗,左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗,治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确,用药分析：,喹
10、诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐,氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者,惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用,左氧氟沙星禁忌： 癫痫,案例2 小结,用药不合理之处,一般情况,男，61岁,发热4天，伴精神异常1天,查 体,既 往 史,T38，神清躁动，查体不合作，视乳头 未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+),糖尿病3年,主 诉,辅助检查,腰穿压力330mmH2O，CSF常规示WBC510106/L 单核为主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值 涂片菌培养(-) ，结核抗体(-),PPD (+),诊断：结核性脑膜脑炎,1.利福平0.45g，tid，po,2.异烟肼0.3g，qd，
11、po,3.乙胺丁醇0.25g，tid，po,4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po,5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt,6.泼尼松10mg，qd，po,7.维生素B610mg，tid，po,用药分析：,WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素,患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍,用药分析：,患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗,泼尼松10mg，qd，po,维生素B6 10mg，tid，po,结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，减轻中毒症状，
12、防止粘连,VB6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎及VB6缺乏,甘露醇125ml，q8h，ivgtt,案例3 小结,用药不合理之处,一般情况,男，60岁,右手麻木3年，进展加重4个月,现 病 史,四年前行胃大部切除术,既 往 史,右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木,主 诉,腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减退，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(+),检验报告,VB12：30pg/ml，叶酸：3.84ng/ml,查 体,诊断：脊髓亚急性联合变性,维生素B12:30pg/ml，叶酸:3.84ng/ml,1.维生素B12片：0.5mg，bid, po,2.叶酸：0.1g，tid，po,用药医嘱：
13、,用药分析：,该患既往胃大部切除史，影响VB12吸收,叶酸口服在空肠吸收,VB12必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成 稳定复合物，才可在回肠远端吸收,建议：对该患者将维生素B12改为注射剂型,案例4 小结,用药不合理之处,一般情况,男，18岁,发作形式,主 诉,脑 电 图,发作性意识丧失伴四肢抽搐3年,呈四肢强直阵挛发作，1年2-3次， 在晨起比较明显,全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波,诊断：青少年肌阵挛癫痫,卡马西平片0.1g，tid，po,用药医嘱：,用药分析：,建议：丙戊酸钠0.2g，tid，po,卡马西平适应症：对失神发作和肌阵挛发作无效,卡马西平会加重肌阵挛,肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦,案例5 小结,用药不合理之处,Thank You !,
