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1、2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,1,心律失常概述,心内科 智宏,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,2,心脏传导系统的解剖,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,3,心律失常概述,心律失常的分类 按心率快慢分类 1）快速性心律失常 2）缓慢性心率失常 按发生原理分类 1) 冲动形成异常 窦性心律失常- 过缓，过速，不齐，停搏 异位心律 - 被动性(逸搏，逸搏心律) - 主动性(早搏，阵发性心动 过速，扑动，颤动,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,4,心律失常概述,按原理分类 2)冲动传导异常 生理性- 干扰与房
2、室分离 病理性- 窦房、房内、房室、室内传导阻滞 房室间传导途径异常- 预激综合征,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,5,心律失常 概述,三、发生机制 冲动形成的异常： 正常自律性受影响 异常自律性形成 触发活动 后除极引起反复激动 冲动传导异常： 折返及其产生的条件 生理性阻滞或干扰现象和病理性阻滞 两者兼而有之,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,6,折返及其产生的条件,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,7,心律失常 概述,四、诊断 病史和体格检查（S1、S4较为关键） 心电图-最重要的非侵入性检查技术 动态心电图（Holte
3、r) 运动试验 食道心电图 信号平均技术 -心室晚电位,希氏束电图， 窦房结电图,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,8,心电图-最重要的非侵入性检查技术,P、QRS波群的形态和时限 P-P、R-R间期的速率和节律 P波与QRS波群的关系,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,9,心律失常 概述,临床电生理检查： 记录心腔内不同部位的局部电活动 诊断(定位、定性) 治疗性应用 药物疗效评价 判断预后,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,10,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞,2019/1/18,东南大学临
4、床医学院内科学-心律失常,11,窦性心律失常,病态窦房结综合症 1）病因：多种 2）临床表现：以心动过缓为主，慢-快综合征 3）EKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(50次/分)，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，慢快综合征（伴房扑，房颤或房速）,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,12,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,13,窦性心律失常,4）诊断： 临床表现, 心电图, Holtor, 固有心率，SNRT, SACT 5）治疗： 无症状, 定期随访 有症状者或慢-快综合征伴心衰者考虑起搏器治疗 或在此基础上加用抗心率失常药物,2019/1/18,东南大
5、学临床医学院内科学-心律失常,14,房性心律失常,房性早搏 病因： 可见于正常人(60%)和各种器质性心脏病常为快速房性心律失常的先兆 临床表现：心悸 EKG: P波提前发生,与窦性不同,可有传导中断 或缓慢，代偿间歇多不完全，房早下传的QRS波多为正常,也可室内差异性传导而畸形,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,15,房性心律失常,治疗 通常不需治疗,多除病因，诱因，镇静，必要时药物治疗 药物：受体阻滞剂，普罗帕酮,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,16,房性心动过速,分类 自律性，折返性，紊乱性 临床表现 心电图及心电生理 治疗：针对诱发因素和病
6、因治疗 药物 洋地黄、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 A、 C、 （胺碘酮）类抗心律失常药、射频消融,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,17,房 颤,病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病 临床表现：受心室率的影响，可无症状，可诱发心绞痛、心衰；可引起体循环栓塞 听诊:心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心室律变规则：房扑固定房室传导比率；房速；恢复窦律； AVB,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,18,心电图表现 P波消失，代之是f波 频率350-600bmp 心室率极不规则 QRS波形态通常正常，可伴室内差异性传导，QRS波增宽,2019/1/18
7、,东南大学临床医学院内科学-心律失常,19,治疗: 寻找原发病因，祛除诱因 急性: 24h-48h 初期目标-减慢快速心室率:洋地黄、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 心室率：静息状态60-80bpm，轻微活动后不超过100bpm,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,20,预激综合征合并房颤 首选旁道射频消融 血液动力学不稳定时首选电复律 药物可选用普罗帕酮、胺碘酮 禁用地高辛、腺苷、钙拮抗剂、 -受体阻滞剂,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,21,药物复律(胺碘酮首选)、 A、 C 如药物无效, 考虑电复律 循环不稳定者立即首选电复律,2019/1/18,
8、东南大学临床医学院内科学-心律失常,22,主要采取电复律，适应症如下： 房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化 心室率难以控制（尤其房颤经旁道下传引起的快速心室率） 药物复律无效者,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,23,同步直流电复律 100-150J作为起始能量，约75%可以复律，不成功时用200J再次复律 复律前应给予镇静剂、或麻醉剂,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,24,慢性房颤: 阵发性/持续性/永久性 口服普罗帕酮氟卡尼胺碘酮减少发作次数和持续时间 提供一次药物或电复律的机会 永久性则控制过快的心室率 预防栓塞并发症 房室结改良或消融
9、术加心脏起搏,手术等,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,25,复律的抗凝治疗 病程不清或超过48小时者，复律前口服华法 令3W，复律后4W 房颤血流动力学不稳定，须立即复律者，复 律前给肝素一次，复律后服华法令4周,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,26,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,27,阵发性室上性心动过速,房室结折返性（AVNRT)是最常见的类型，其次为隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速(AVRT)常无器质性心脏病。发作特点突发突止，持续时间长短不一，症状取决于室率和持续时间及是否有基础心脏病 EKG: HR 150-
10、250BPM， 节律规则，QRS形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然 电生理检查：大多数病人有房室结双径路,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,28,治疗：急性发作期 根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定 刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、Valsalva动作等)；升压药；首选腺苷(6-12 mg, iv ); 次选维拉帕米(5 mg, iv ); 诊断不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜选维拉帕米 心功能不全者首选毛花甙C 受体阻滞剂: 选择短效制剂，如艾司洛尔50-200g /kg.min,2019/1/18,东南大学临床医学院
11、内科学-心律失常,29,直流电复律 程序刺激和超速抑制 射频消融 隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速(AVRT) 治疗方法同房室结折返性心动过速的治疗，首选射频消融，阻断旁道,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,30,预 激 综 合 征,本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，室率过快者可致心衰、低血压甚至死亡。 EKG: PR间期0.12s, ST-T改变。逆传型房室折返型心动过速QRS宽大畸形，要与室速鉴别。可接受电生理检查,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,31,A型：QRS主波均向上，预激发生在左或右底部 B型：V1导联QRS波群主
12、波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁 发作时房室结前传，旁道逆传，QRS波群形态与时限正常；旁道前传，房室结逆传，QRS波群增宽、畸形，应与 室性心动过速鉴别,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,32,治疗 药物（腺苷、维拉帕米，慎用洋地黄），并发房扑和房颤时，可选用电复律，普罗帕酮或胺碘酮等 射频消融,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,33,室 性 早 搏,病因：最常见的心律失常，见于正常人和心脏病人，受到各种刺激、药物或电解质紊乱时 临床表现：心悸，晕厥，心绞痛，低血压 EKG: 提前发生的QRS波，0.12s, 宽阔畸形，ST-T改变
13、。配对间期，间位性室早，三联律，成对室早，短阵室速，单型性或多形性（多源性），室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,34,治 疗 无心脏病者，一般不用药 避免诱因，消除症状 宜选阻滞剂和美西律 急性心肌缺血出现室早者或再灌注心律失常，目前推荐早期受体阻滞剂 慢性心脏病变，预防性给药疗效不肯定，受体阻滞剂能降低AMI后猝死的发生率,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,35,室 性 心 动 过 速,病因：常见于各种器质性心脏病人，最常见于冠心病，AMI后 临床表现：依发作时室率、原有心脏病和持续时间而不同 E
14、KG: 室早连续出现超过3个；QRS畸形，ST-T改变；室率100-250 bpm, 基本规则；房室分离，心室夺获或室性融合波，单形性或多形性，双向性 室上速伴差传与室速的鉴别,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,36,心脏电生理检查：明确诊断，程序刺激诱发，评价药物和消融的效果 治疗原则：无器质性心脏病的非持续性室速，如无症状或晕厥，无需治疗；持续性室速，无论有无心脏病，均应治疗；器质性心脏病人的非持续性室速也应考虑治疗 终止发作：利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮、胺碘酮，必要时电复律；超速抑制 预防复发：普鲁帕酮、美西律，阻滞剂或联合给药，消融术，AICD,2019/1/
15、18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,37,心室扑动与颤动,临床表现：意识丧失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脉搏触不到、无血压 抢救措施：立即非同步直流电复律，200-300瓦,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,38,房室传导阻滞,治疗：II度II型以上或III度AVB伴室率过慢，血流动力学障碍，或阿斯发作者应及时处理 阿托品0.2-2.0 mg，iv， 异丙肾上腺素1-4 g/min静脉点滴，临时或永久心脏起搏器 室内传导阻滞 右束支、左束支、左前分支、左后分支 双分支阻滞与三分支阻滞 随访，起搏,2019/1/18,东南大学临床医学院内科学-心律失常,39,谢谢！,
