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1、第18章 抗精神失常药 Chapter 18 Psychiatric Medications,精神：指心理活动，它包括感觉、思维、情感、意志、行为和语言等基本过程。,精神失常：是一类由多种原因引起的精神活动障碍的疾病。包括：精神分裂症,躁狂症,抑郁症,焦虑症。,A 精神分裂症,B 躁狂症,C 抑郁症,D 焦虑症,第一节 抗精神病药,1、定义：在清醒状态下能消除精神病人幻觉、妄想、躁狂等症状的药物。,2、分类：根据化学结构的不同，可将其分为： （1）吩噻嗪类，如氯丙嗪； （2）硫杂蒽类，如氯普噻吨； （3）丁酰苯类，如氟哌啶醇； （4）其他类药，如氯氮平。,中脑-边缘系统通路; 中脑-皮质通路
2、与精神、情绪、行为活动有关； 黑质-纹状体通路 控制锥体外系运动功能，协调肌肉的随意运动； 下丘脑-垂体通路 与调控下丘脑垂体前叶激素分泌有关。,脑内4条能神经通路：,构效关系 1、 基本化构是由S、N原子联结两个苯环而成的三环化合 物； 2、N10上-H被其他基团取代，才有抗精神病作用； 3、C2上-H被-CH3取代，作用加强。,一、吩噻嗪类,氯丙嗪（Chlorpromazine） 又称冬眠灵（Wintermin）,【体内过程】,（1）口服吸收不规则,2-4h达峰； （2）脂溶性高,易透过血脑屏障,丘脑、海马等部位浓度高； （3）主要经肝药酶代谢； （4）原形物及代谢物由肾排。,(1)安定作
3、用：感情淡漠，对周围事物不感兴趣，在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。易产生耐受性。,【药理作用】,主要是阻断DA-R，还可阻断-R 和 -R。,1. 对中枢神经系统的作用,机理：与阻断1-R 和H1-R有关。,(2)抗精神病作用：可消除幻觉、妄想、躁狂等症状，生活自理，恢复理智。需长期服药，无耐受性。,病因：与大脑内DA能神经功能过强有关，使DA-R中D2密度过高， DA与D2结合产生兴奋作用。,抗精神病机理 氯丙嗪能选择性阻断 中脑皮质 和 中脑边缘系统 通路中D2而发挥抗精神病作用。 氯丙嗪是 D2-R的阻断剂。,(3)镇吐作用：有强大的镇吐作用。但对晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效。,
4、作用特点： （1）小剂量能选择性抑制延脑催吐化学感受区（CTZ）的 D2-R。 （2）大剂量直接抑制呕吐中枢。,(4)影响体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度的变化而升降 。,特点：对正常或发热的体温均可降低，在低温环境（如冰敷）下，可使体温降至34左右。,(5)加强中枢抑制药的作用： 氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。 合用时，应适当减少后者的用量。,2自主神经系统的影响 (1)- R 阻断作用：降低血压。 机理：阻断-R，翻转肾上腺素的升压效应；抑制血管运动中枢；直接扩张血管。,Q &A：氯丙嗪引起的血压降低能否用肾上腺素升压？,(2)阻断M-
5、R作用：大剂量出现口干、便秘、视力模糊、心动过速及尿潴留等不良反应。,3内分泌系统的影响 氯丙嗪阻断下丘脑-垂体通路的D2受体，干扰垂体内分泌功能。 抑制催乳素抑制因子-催乳素分泌增加 促性腺激素释放 促皮质激素（ACTH） 生长素分泌,机理：下丘脑-垂体通路的DA-R。,【临床用途】,1. 各型的精神分裂症：有效率约70%以上，不能根治。对精神病患者，该药不产生耐受性。,3. 各种疾病及药物（晕动症：晕船、晕车除外）引起的呕吐和顽固性呃逆。,2. 躁狂症：可消除兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。,氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂。 具有镇静、催眠、降温、抗休克作用。 用于高热惊厥、感染性休克及
6、严重感染辅助治疗。 临床上配合物理降温（如冰浴等），用于低温麻醉。,4. 人工冬眠及低温麻醉,5.神经官能症：小剂量可治疗神经官能症。,【不良反应】,1、一般反应：,2、锥体外系反应：长期大量使用氯丙嗪时最常见的副作用。,帕金森氏综合征：最为多见，表现为肌肉震颤、肌张力增高、表情呆板（ 面具脸）、动作迟缓等； 急性肌张力障碍：表现为口舌、面、颈部大幅度怪异动作。 静坐不能：出现坐立不安，反复徘徊。 机理（ ）：阻断黑质-纹状体通路的D2受体。,迟发性运动障碍：表现为不自主的呆板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈动作，停药后不消失。,3、过敏反应：皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞减少。,4、内分泌障
7、碍：长期用药可见乳房增大、泌乳、排卵延迟、月经不调或停闭、儿童生长迟缓等。,【禁忌症】,有癫痫史者禁用 昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）禁用 严重肝功能损害者禁用,二、硫杂恩类,氯普噻吨（chlorprothixene,泰尔登）,【特点】 作用与氯丙嗪相似。 1. 抗精神病强度不及氯丙嗪； 2. 镇静效应强于氯丙嗪； 3. 兼有抗抑郁作用。,适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、神经官能症及更年期抑郁症。,三、丁酰苯胺类,氟哌啶醇（haloperidol）,【特点】：1. 抗精神病效应比氯丙嗪强50倍； 2. 锥体外系反应高达80%； 3. 镇吐作用明显； 4. 降压、镇静作用小于氯丙嗪。,
8、适用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症。 可致畸，孕妇禁用。,四、其他类：,五氟利多（penfluridol） 口服长效抗精神分裂症药物。一次用药疗效可维持一周。 舒必利（sulpiride） 起效快,有“药物电休克”之称。,氯氮平（clozapine） 起效快、作用强、对其他药物无效的精神分裂症阴性及阳性症状都有治疗作用。 属于选择性D4亚型受体拮抗药，几乎没有锥体外系不良反应。 新观点: 阻断5-HTA2和DA受体,协调5-HT与DA系统的相互作用和平衡,由此提出了精神分裂症的DA与5-HT平衡障碍的病因学说。 可引起粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏。,利培酮（risperi
9、done，利司培酮） 非典型抗精神病药，新近研制的第二代抗精神病药。 对型和型精神分裂症，包括急性和慢性患者均有效，对患者的认知功能障碍和继发性抑郁也具有较好的治疗作用。 副作用少。,第二节 抗躁狂症药,5-HT, NA功能,抑郁症,5-HT, NA功能,躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病 单相型（即躁狂或抑郁两者之一反复发作） 双相型（躁狂和抑郁交替发作） 发病机理与脑内单胺类功能失衡有关,躁狂,碳酸锂（ lithium carbonate ）,作用机制 1. 抑制去极化和 Ca2+依赖的NE和DA从神经末梢释放，不影响或促进5-HT的释放； 2. 促进突触间隙中儿茶酚胺的摄取，增加其灭活；
10、 3. 抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应； 4. 影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响葡萄糖的代谢。,临床应用 躁狂症，有时对抑郁症也有效，有“情绪稳定药”之称。 不良反应 不良反应多，安全范围窄。测定血药浓度至关重要。,第三节 抗抑郁症药,一、三环类抗抑郁药 米帕明（丙米嗪 imipramine） 药理作用 1.对中枢神经系统的作用 对正常人：安静、嗜睡、血压稍降等； 对抑郁症患者：连续服药后，精神振奋。 机制：阻断NE、5-HT在神经末梢的再摄取，使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能。,2. 对植物神经系统的作用：明显的M受体阻断作用 3. 对心血管系统的作用：降低血压、
11、导致心律失常 (与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增加有关),临床应用 1.治疗抑郁症：对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果好，对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁成分效果较差。 也可用于强迫症的治疗。 2.治疗遗尿症 3.焦虑和恐怖症,不良反应 常见不良反应：口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难等； 多汗、无力、头晕、失眠、直立性低血压、共济失调、反射亢进等。,禁忌证 前列腺肥大、青光眼,阿米替林（ amitriptyline ） 对5-HT再摄取的抑制作用明显强于对NE再摄取的抑制，镇静及抗胆碱作用也较明显。,氯米帕明（clomipramine） 对5-HT再摄取有较强的抑制作用，其代谢产
12、物去甲氯丙米嗪对NE再摄取有相对强的抑制作用。,多塞平（doxepin） 抗焦虑作用强。,曲米帕明（trimipramine） 治疗抑郁症、消化性溃疡。,二、NE摄取抑制药,地昔帕明（desipramine 去甲丙米嗪）,强NE摄取抑制制，为抑制5-HT的100倍以上； 对DA摄取有一定抑制作用； 拮抗H1受体强，拮抗、M受体弱。,马普替林（maprotiline）,选择性NE再摄取抑制药，对5-HT摄取几无影响。,三、5-HT再摄取抑制药,氟西汀（fluoxetine）,强效选择性5-HT摄取抑制药 ，比抑制NA摄取强200倍。,临床应用 1. 治疗抑郁症 疗效与TCAs相当，耐受性与安全性
13、优于TCAs 2. 治疗神经性贪食症,四、其他抗抑郁药,曲唑酮（trazodone）,治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间给药。,复习思考题 1.根据化学结构的不同抗精神病药物的分类及代表药物. 2.氯丙嗪的作用与临床应用有哪些? 3.氯丙嗪对中枢四条多巴胺通路的影响与药理作用和不良反应之间的关系. 4.氯丙嗪止吐的类型和降温的特点? 氯丙嗪阻断-R及相关问题 5. 长期大量使用氯丙嗪时出现的锥体外系反应有哪些? 6.五氟利多的用药特点? 舒必利的雅称？ 待续,.氯氮平的受体作用特点及严重的不良反应？ 碳酸锂临应用及安全性问题 米帕明的抗抑郁机制？疗效特点？其他临床应用？ 地昔帕明对神经递质和受体的作用特点？ 氟西汀对神经递质的作用特点及临床应用？,
